Больной н 26 лет токарь во время работы отскочившая стружка попала в правый глаз

Травма глаза (Eye injury) — это повреждение глазного яблока и окружающих тканей после внешнего воздействия. Сопровождается временным или постоянным нарушением зрения ^[1].

Глаза помогают нам адаптироваться к окружающему миру, приобретать навыки, трудиться, оценивать эффективность своей работы и заниматься тем, что нам нравится. Поэтому несвоевременное обращение к офтальмологу после травмы может серьёзно повлиять на качество жизни.

Причины травмы глаза связаны не только с военными действиями или криминалом. Зачастую её получают в повседневной жизни:

• Самый распространённый вид травмы — это царапина роговицы, или эрозия, как её называют офтальмологи. Поцарапать глаз можно ногтем или веткой дерева.
• Повредить глаз могут химические вещества. Такая травма возникает у домохозяек при использовании порошка, моющего средства и другой бытовой химии; у водителей, когда при взрыве аккумулятора в глаза попадает серная кислота; а также у дачников при использовании удобрений и других химикатов.
• Ещё один вариант травмы — проникающая рана инородным предметом. Такое возможно при работе с металлом или запуске петарды. Причём глаз может повредиться не только из-за фрагмента петарды, но и после отлетевшей от неё искры.
• Кровоизлияние (гемофтальм) часто происходит при попадании пробки из-за неаккуратного открывания шампанского или пива.
• Нередко встречается ожог ультрафиолетом от лампы или сварочной дуги, при долгом взгляде на слепящий снег или воду.
• Причиной травмы глаза у ребёнка могут стать собственные ногти, игрушки и любые окружающие предметы.

Распространённость травмы глаза

Раньше основным видом травмы глаза была производственная травма, но сейчас она уступила место бытовым травмам, в том числе криминальным:

• бытовые травмы встречаются в 98,2 % случаев;
• производственные травмы — в 1,8 % ^[12].

Также часто стали возникать травмы во время алкогольного опьянения, драки и другого агрессивного поведения. До 13 % всех глазных травм связаны со спортом ^[12].

В чрезвычайных ситуациях, включая природные, чаще возникают открытые травмы глаза (52 %), иногда с проникновением инородного тела. Закрытые травмы и ожоги встречаются реже – в 30 и 18 % случаев ^[12].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Сразу после травмы глаза пациента беспокоит сильная глазная боль (острая, тупая или в виде ощущения инородного тела), которая сопровождается светобоязнью, слезотечением и спазмом век. Затем снижается острота зрения. Также развиваются специфические симптомы, связанные повреждением зрачка, радужки и хрусталика.

После травмы зрачок расширяется и перестаёт реагировать на свет. Такое нарушение называется мидриазом. Оно возникает при парезе или параличе мышцы, отвечающей за уменьшение зрачка. Сопровождается светобоязнью и снижением остроты зрения ^[6].

После травмы радужки всегда возникает интенсивное кровотечение, так как она хорошо кровоснабжается. При этом скопившаяся в передней камере кровь (гифема) закрывает радужку и зрачок, иногда попадает в отделяемое слизистой оболочки. Пациентов беспокоит светобоязнь и снижение зрения разной степени выраженности ^[6]. При этом радужка может частично или полностью оторваться от места её прикрепления. Такое нарушение называется иридодиализом.

После травмы хрусталик может помутнеть (т. е. разовьётся травматическая катаракта) или подвывихнуться, что иногда становится причиной аутоиммунного воспаления или даже вторичной факотопической глаукомы. Если хрусталик отрывается от удерживающей его связки, происходит полный вывих. При этом хрусталик может сместиться (люксировать) в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело. После смещения в полость глаза резко снижается зрение, но процесс относительно благоприятный, в отличие от люксации в переднюю камеру — такое смещение приводит к дистрофии роговицы и вторичной глаукоме ^[6].

Особенно опасно проникновение инородного тела в глаз, причём независимо от локализации. Предмет обязательно нужно удалить, чтобы избежать инфекционных осложнений и негативного влияния предмета на ткани глаза. Попасть в глазное яблоко может не только металл, но и частицы дерева, растений, травы, колосья, жало пчелы и клещ.

У патогенеза проникающей раны, контузии глаза и ожога есть свои нюансы, но этапы течения универсальны: их три. От того, в какой период пациент обратится к врачу, зависит тактика лечения.

Первый период длится от момента травмы до проявления выраженных признаков воспаления. На данном этапе в глазу происходят изменения, связанные только с причиной травмы. Это самый короткий период болезни: обычно он длится не больше суток. За это время важно выполнить все возможные мероприятия, в том числе и хирургические, чтобы восстановить целостность глаза. Поэтому судьба органа зависит от быстрого обращения к врачу и компетентности первого доктора, к которому попал пациент.

Второй период длится от появления признаков воспаления, вызванных травмой, до их стихания или полного исчезновения. Степень воспалительной реакции бывает разной. Как правило, она протекает бурно. Этот период наиболее опасен, так как именно на этом этапе может воспалиться сосудистая оболочка здорового глаза. Такое явление называется симпатической офтальмией. Основная задача врача на втором этапе: побороть воспалительный процесс. Хирургическое лечение в этот период нежелательно, но если оно всё-таки необходимо, то операция проводится только под прикрытием противовоспалительных препаратов, чаще всего гормонов.

Третий период начинается после стихания воспаления и в лучшем случае длится всю жизнь, в худшем — до удаления глаза. Иногда на этом этапе изменяется внутриглазное давление и нарушается питание глаза, из-за этого хрусталик и стекловидное тело перестают быть прозрачными. Все хирургические вмешательства на третьем этапе направлены на восстановление или сохранение зрения ^[13].

Виды травм глаза тесно связаны с причинами и патогенезом. В международной классификации болезней (МКБ-10) они объединены в группу под кодом S05 Травма глаза и глазницы.

По причине возникновения выделяют:

• огнестрельную травму глаза;
• осколочное ранение;
• травму холодным оружием;
• тупую травму глаза (контузию);
• травму от ударной волны;
• термическую травму;
• ожог химическими веществами;
• комбинацию перечисленных травм ^[4].

По поражённым структурам и локализации травма бывает:

• изолированной — травма придатков глаза, глазного яблока, глазницы или комбинация перечисленных травм;
• сочетанной — травма глаза с поражением гайморовых пазух, решётчатого лабиринта и других соседних структур. При этом повреждение глаза может быть ведущим или сопутствующим признаком травматической болезни ^[4].

По числу поражений выделяют:

• одиночные травмы одного или двух глаз (монокулярные и бинокулярное)
• множественные травмы (монокулярные и бинокулярные) ^[4].

По характеру повреждения встречаются:

• открытая травма глаза;
• закрытая травма глаза ^[4].

По реакции зрачка на свет выделяют:

• травму без повреждения зрачка (есть реакция на свет);
• травму с повреждением зрачка (нет реакции на свет) ^[4].

По степени тяжести травма глаза может быть:

• лёгкой;
• среднетяжёлой;
• тяжёлой;
• крайне тяжёлой, при которой поражение глаза сочетается с травмами жизненно важных органов и систем ^[4][11][14].

Согласно современным клинический рекомендациям Ассоциации врачей-офтальмологов, степени тяжести маркируются заглавными латинскими буквами: A, B, C, D, E ^[11][14].

Травма глаза бывает неосложнённой, но зачастую она приводит к ранним, поздним и отдалённым осложнениям. Ранние последствия, как правило, связаны с воспалением, поздние — с нарушением движения внутриглазной жидкости, отдалённые — с грубыми рубцовыми изменениями.

В целом к осложнениям травмы глаза относятся:

• Травматическая катаракта — помутнение хрусталика после контузии глаза, ожога, повреждения инородным телом или развившегося воспаления — увеита.
• Внедрение инородного тела, например металла, дерева или пластика. Попадая в глаз, оно вызывает воспаление оболочек и необратимую слепоту.
• Повреждение сетчатки — контузия, помутнение и разрыв сетчатки, в том числе в центральной зоне (макуле), с последующим развитием дистрофии.
• Повреждение радужки — её надрыв или отрыв.
• Кровоизлияние — попадание крови в переднюю камеру глаза и стекловидное тело. Без адекватного лечения приводит к полной слепоте.
• Перелом глазницы — повреждение костной впадины, при котором глаз смещается и меняет своё положение внутри орбиты.
• Флегмона орбиты — гнойное воспаление, которое может привести к смерти из-за тромбоза кавернозного синуса (крупной вены у основания черепа).
• Повреждение внутренних оболочек глаза — их выпадение и ущемление с последующим проникновением инфекции.
• Травма зрительного нерва — повреждение или отрыв нерва с развитием атрофии.
• Повреждение цилиарного тела — разрыв средней части сосудистой оболочки глаза.
• Вторичная глаукома — повышение внутриглазного давления после травмы, иногда развивается в отдалённом периоде.
• Повреждение других органов ^[4].

Присоединение осложнений зависит от тяжести травмы: чем агрессивнее воздействие, тем выше риск их развития.

Чаще всего возникает травматическая катаракта, внедрение инородного тела и повреждение сетчатки. Чуть реже — повреждение радужки и кровоизлияния. Но при сопутствующих заболеваниях, например на фоне сахарного диабета, гипертонии или нарушения свёртываемости крови, они возникают чаще.

Достаточно редко повреждается цилиарное тело, повышается или понижается внутриглазное давление (иногда из-за сопутствующей глаукомы), выпадают внутренние оболочки глаза, нарушаются стенки орбиты, повреждается зрительный нерв, другие органы и системы.

Осложнения, связанные с воспалением, обычно возникают из-за несвоевременного обращения к врачу. Важно, чтобы пострадавшему оказали первую помощь в течение первых 12 часов после травмы.

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациента, анамнеза травмы (истории её появления), физикального, инструментального и, если необходима госпитализация, лабораторного обследования.

Сбор анамнеза и осмотр

Сбор жалоб и анамнеза — первый, наиболее значимый этап в диагностике травмы глаза. Во время опроса важно рассказать врачу, когда и при каких обстоятельствах возникла травма, от какого предмета и по какой траектории он двигался.

Перед тем как опросить и осмотреть пострадавшего в спокойной обстановке, доктор должен закапать ему в глаза обезболивающие капли ^[6][7].

После тщательно собранного анамнеза офтальмолог обследует оба глаза, а не только травмированный:

• сначала осматривает их при дневном освещении;
• затем с помощью щелевой лампы проводит биомикроскопию роговицы передней камеры глаза, хрусталика и стекловидного тела.

Поверхность роговицы окрашивается флюоресцеином, также проводится проба Ширмера: конец специальной бумажной полоски заводится за край нижнего века, чтобы измерить объём слёзной жидкости.

Перед биомикроскопией доктор должен расширить зрачок с помощью мидриатических капель. Исследуя травмированный хрусталик, важно заметить, есть ли сращения с рубцом роговицы и радужки, оценить состояние передней камеры глаза. Если прозрачность хрусталика позволяет, то также нужно тщательно осмотреть заднюю камеру глаза и передние слои стекловидного тела ^[6][7]. Если есть подозрение, что в углу передней камеры глаза осталось инородное тело, а также при вторичной глаукоме, важно осмотреть весь угол камеры с помощью гониоскопа и щелевой лампы, не ограничиваясь подозрительным участком ^[6][7].

Во время офтальмоскопии — осмотра стекловидного тела и глазного дна — оценивается состояние диска зрительного нерва и макулы на предмет каких-либо дефектов, отёка, отслойки, наличия инородного тела, инфильтратов, кровоизлияний и шварт (плотных тяжей соединительной ткани по типу спаек) ^[6][7].

Также важно исследовать основные функции глаз: их подвижность и положение в орбите, остроту и поле зрения, рефракцию и внутриглазное давление.

Остроту зрения проверяют по таблицам, поле зрения — на офтальмологическом периме́тре, рефракцию — с помощью рефрактометра, внутриглазное давление — бесконтактным способом, пальпаторно (ощупывая глаза) или тонометром А. Н. Маклакова. При косоглазии определяют характер патологии и величину угла.

Если остроту зрения оценить невозможно, врачи проверяют, может ли пострадавший правильно определить проекцию света. Пациентов с неправильной проекцией нужно дополнительно обследовать с помощью рентгенографии ^[1][6][7].

При высокой острое зрения повреждённого глаза (0,3 и выше) важно определить, одинаково ли оба глаза воспринимают чёткость и размеры окружающих предметов. При необходимости исправляют косоглазие.

Также в обязательном порядке проводится биометрия обоих глаз и эхография переднего отдела травмированного глаза ^[1][5][6][7].

Дополнительные обследования

• Оптическая когерентная томография (ОКТ) и флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) — позволяют выявить поражение сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза, помогают определиться с тактикой лечения и решить, нужна ли пациенту лазерная коагуляция сетчатки, найти инородное тело, уточнить его глубину и влияние на сетчатку и сосудистую оболочку, контролировать течение болезни и эффективность лечения ^[1][6][7].
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаза и электроретинография — помогают определить степень тяжести травмы, так как выявляет грубые изменения слоёв сетчатки и волокон зрительного нерва. Также с их помощью можно прогнозировать течение болезни и её исход ^[1][5][6][7].
• Рентгенография глаза. При попадании металла или плотной резины желательно сделать обзорную рентгенографию в двух проекциях, а чтобы обнаружить стекло, камень и другие малоконтрастные осколки — обзорную бесскелетную рентгенографию.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) — проводятся, чтобы уточнить локализацию инородного тела, расположенного близко к стенке или внутри оболочки глаза. МРТ предпочтительней, так как не несёт рентгенологической нагрузки ^[1][5][6][7].
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) и ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) — позволяют получить дополнительную информацию о состоянии глаза и его преломляющих средах.

Для комплексного общеклинического обследования пациенты осматриваются:

• терапевтом или педиатром, чтобы оценить общее состояние организма;
• анестезиологом, если необходима операция;
• стоматологом или челюстно-лицевым хирургом при повреждении глазницы;
• отоларингологом, если повреждены ЛОР-органы;
• неврологом при травме зрительного нерва;
• нейрохирургом, если есть подозрение на черепно-мозговую травму.

Желательно, чтобы предварительную хирургическую обработку офтальмолог выполнял вместе с нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом и травматологом. Это поможет избежать дополнительной хирургической и психологической травмы ^[1][5][6][7].

Пациенты с травмой лёгкой степени тяжести проходят лечение амбулаторно, со средней степенью и выше — только в стационаре. Исключение составляют ожоги щёлочью: пациентов с такой травмой госпитализируют независимо от стадии поражения. При ожоге средней степени тяжести и выше важно промыть и зондировать слёзные пути ^[1][5][6][7].

Для экстренной профилактики и лечения столбняка всем стационарным пациентам вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин.

Консервативное лечение травмы глаза

Консервативное лечение оказывается всем пациентам с травмой как отдельно, так и в сочетании с хирургическими методами. Оно бывает местным и системным.

Местное лечение включает местные антибактериальные и противовоспалительные препараты. Они вводятся в виде капель либо инъекций под конъюнктиву или в окологлазничное пространство. Также назначают кератопротекторы в форме глазных мазей и капель. При эрозиях роговицы временно устанавливает мягкую контактную линзу.

Общее лечение состоит из нескольких компонентов:

• Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия. Чтобы определить чувствительность к антибиотикам, с конъюнктивы берётся мазок на флору. При необходимости подключается противовирусное лечение ^[2][3][4].
• Глюкокортикоиды назначают для противовоспалительной терапии. Используются формы короткого действия, например Дексаметазон, и пролонгированного — Кеналог (Триамцинолон) и Дипроспан (Бетаметазон).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) дополняют лечение глюкокортикоидами. Врач может назначить Индометацин или Диклофенак.
• Десенсибилизирующую терапию проводят с помощью антигистаминных средств, таких как Супрастин (Хлоропирамин), Диазолин (Мебгидролин) или Фенкарол (Хифенадин).
• Дезинтоксикационная терапия проводится растворами глюкозы и Гемодезом ^[2][4][6].
• Гемостатическая терапия особенно актуальна в первые трое суток после травмы. Она позволяет остановить кровотечение с помощью Дицинона (Этамзилата). Затем проводится рассасывающая ферментотерапия с применением энзимов: Гемазы (Проурокиназы), Коллализина (Коллагеназы) и Вобэнзима.
• Протеолитики и фибринолитики, разрушающие белки и фибрин, могут применяться в виде инфекций, электро- и фонофореза (т. е. под действием постоянного тока и ультразвука).
• Антиоксидантная терапия позволяет компенсировать окислительный стресс.
• Противоотёчная (гипотензивная) терапия проводится, если травма глаза сопровождается повышением внутриглазного давления.
• Дополнительно назначаются витамины, иммуномодуляторы, сосудистые препараты и лекарства, стимулирующие регенерацию тканей ^[2][3][4][5].

Важно использовать средства, которые воздействуют не только на глаз, но и на организм в целом, так как травма глаза влияет на психосоматическое состояние и иммунитет пациента, снижая защитные силы организма и создавая условия для развития тяжёлых осложнений ^[2][3][4].

Хирургическое лечение травмы глаза

Современные технологии позволяют выполнить восстановительные операции у большинства пациентов уже на 1–3 сутки после травмы глаза, особенно его переднего отрезка. Это возможно благодаря внедрению широкой реконструктивной хирургии, которую врачи относят к главному направлению в лечении травмы глаза.

Важно учитывать отдалённые последствия офтальмотравмы как минимум в течение 3–6 месяцев, а то и года с момента травмирования, т. к. большинству пациентов потребуются отсроченные хирургические вмешательства. К ним относятся:

1. Вторичная хирургическая обработка из-за возникших осложнений.
2. Повторная хирургическая обработка из-за предыдущей недостаточно радикальной операции.
3. Операции по восстановлению зрения после комплексного консервативного лечения в стационаре.
4. Различные реконструктивные операции:
5. пластика придатков глаза — век, слёзных желёз и окружающих мышц;
6. послойная и сквозная кератопластика — операция по пересадке роговицы;
7. факоэмульсификация — устранение катаракты;
8. имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) и иридохрусталиковой диафрагмы (искусственной радужки);
9. витреошвартэктомия — удаление шварт и помутневшего стекловидного тела;
10. витрэктомия — удаление помутневшего стекловидного тела при разрыве и отслойке сетчатки;
11. реваскуляризирующие операции — улучшение и восстановление кровотока, например при ожоге глаза;
12. операции с введением веществ в субтеноново пространство ^[4][5][6][7].

При рецидивах и неэффективности лечения может быть проведена фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).

Крайне важно, чтобы во время лечения психическое состояние пострадавшего было в норме: оно влияет на развитие основного заболевания и процесс реабилитации в целом ^[15]. Поэтому при сильном стрессе нужно оказать пациенту психологическую помощь.

Прогноз зависит от тяжести полученной травмы:

• Если травма неглубокая и пациенту вовремя провели лечение, то зрение восстанавливается полностью ^[11].
• Травма средней степени тяжести требует длительного лечения и реконструктивных операций. После них зрение восстанавливается, хоть и не полностью.
• При тяжёлых травмах глаза лечение направлено на то, чтобы сохранить сам глаз, но зрение при этом восстановить не получится. Из опасений развития воспаления важно следить за состоянием здорового глаза.

В любом случае пациенты должны наблюдаться у офтальмолога в течение первого месяца болезни и спустя 3–6 месяцев после травмы. План реабилитации и количество визитов к врачу устанавливаются индивидуально и могут меняться.

Профилактика травмы глаза

Нельзя предупредить только криминальную травму. В остальных случаях травмоопасную ситуацию можно проконтролировать и предотвратить.

Профилактика травмы глаза зависит от дисциплинированности и аккуратности человека. Важно:

• соблюдать правила техники безопасности на работе;
• аккуратно обращаться с агрессивным жидкостями в быту и на производстве;
• при работе с металлом, камнем и деревом пользоваться средствами индивидуальной защиты — любыми щитками, масками и очками из тонкого поликарбоната;
• при занятии экстремальными видами спорта, езде на велосипеде и мотоцикле пользоваться шлемом.

Первая помощь при травме глаза

Если травма всё-таки произошла, нужно срочно оказать пострадавшему первую помощь:

• закапать в повреждённый глаз противовоспалительные капли;
• дать обезболивающее, например Анальгин (Метамизол натрия), Дротаверин или Ибупрофен;
• наложить повязку: чистую, по возможности стерильную, марлевую салфетку сложить в несколько раз, зафиксировать лейкопластырем на лбу и скуле и закрыть оба глаза бинтом, обмотав его вокруг головы, чтобы предупредить развитие инфекции и снять зрительную нагрузку — желательно, чтобы пациент не двигал глазами;
• отвезти пострадавшего к врачу.

Куда обратиться при травме глаза

В этой ситуации можно обратиться к специалисту неотложной офтальмологической помощи. Такие кабинеты есть по всей стране. Доктор оценит степень повреждения и окажет всю необходимую помощь ^[4][5][6][7].

Если промывание не помогло, следует попытаться найти инородное тело. Для этого можно попросить помочь другого человека либо использовать зеркало. Сначала надо посмотреть вверх и вниз, потом влево и вправо. Наконец, можно попытаться очистить веко о веко: натянуть верхнее веко и накрыть им нижнее так, чтобы ресницы нижнего века прошлись по конъюнктиве верхнего и собрали с него возможные раздражители. 

Если известно, что в глаз попал кусочек металлической стружки, ее можно вытащить при помощи магнита. Достаточно вывернуть веко, найти стружку и поднести к ней магнит. 

Зачастую после удаления соринки ощущения инородного тела в глазу сохраняются на протяжении нескольких часов — до двух суток. Это связано с мелкими повреждениями конъюнктивы.