Как восстановить работу кишечника после приема слабительных долгое время

Как восстановить микрофлору кишечника после слабительных?

Хронические запоры представляют собой меди­ко–социальную проблему огромной важности [1]. В экономически развитых странах от 12 до 40% всего взрослого населения страдают от хронических запоров. Нарушение нормального функционирования кишечника резко снижает качество жизни людей, влияет на их работоспособность, повышает риск развития колоректального рака [2].
Наличие или отсутствие запора определяется следующими характеристиками: частота стула, продолжительность натуживания при акте дефекации, качество, консистенция и форма кала, ощущение полной или неполной эвакуации содержимого кишки, наличие или отсутствие анальных или перианальных болей (болезненность при акте дефекации), абдоминальные боли, использование пальцевой помощи в процессе акта дефекации. Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю, базируясь на нормах, установленных Connell [3]. Согласно Римским критериям III (2006) диагноз функционального запора может быть поставлен при наличии 2 или более нижеуказанных симптомов: частота актов дефекации менее 3 в неделю; натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени; фрагментированный и (или) твердый кал не менее чем при 1 из 4 актов дефекации; ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации. Соответ­ствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой [4]. У большинства взрослых (70%), придерживающихся западного стиля диеты, стул бывает 1 раз в сутки. Частота актов дефекации достоверно реже у женщин. Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды, которое у здоровых людей составляет 70%, а при запоре – около 60%. У мужчин консистенция фекалий более мягкая, чем у женщин. У здоровых людей масса фекалий за сутки в среднем составляет 110 г, но могут отмечаться колебания от 40 до 260 г [5]. У мужчин и у молодых лиц масса кала больше, чем у женщин и у пожилых. Количество фекалий вариабельно и зависит от многих причин: особенностей диеты, социальных условий, перемены обычного режима дня, климата, объема потребления жидкости, гормонального цикла (menses). Все указанные характеристики акта дефекации зависят от времени транзита кишечного содержимого через желудочно–кишечный тракт. При изучении времени транзита с использованием контрастных маркеров или радиоактивных изотопов установлено, что у здоровых людей оно составляет около 60 ч: у женщин – 72 ч, у мужчин – 55 ч. У пациентов с запорами среднее время транзита колеблется от 67 до 120 ч [5]. Толстой кишке присущи циркадные и дневные ритмы моторной функции. Во время сна ее моторная активность ингибируется. В течение дня сегментарная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивается, особенно при утреннем пробуждении и после приема пищи. Возбуждение моторной активности происходит в течение 1–3 мин после приема пищи и длится до 3 ч [6].
Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи. Жиры и углеводы стимулируют, а аминокислоты и белки подавляют моторную активность толстой кишки. В проксимальных отделах пищевой химус перемешивается, накапливается и тесно контактирует с кишечными бактериями. Сахаролитические бактерии (бифидо– и лактобактерии, Enterococcus faecalis) ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу, содержащиеся в кожуре овощей и фруктов и оболочке зерновых, до конечных продуктов распада – короткоцепочечных жирных кислот (молочная, пропионовая и др.) и газов (метан, водород, диоксид углерода), которые стимулируют перистальтику кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду, увеличивая объем кишечного содержимого. Слабительное действие пищевых волокон комплексное и связано с увеличением объема кишечного содержимого благодаря удержанию молекул воды, увеличению бактериальной массы и раздражению рецепторов толстой кишки. Протеолитические бактерии, в частности, представители родов Bacteroides, Proteus, Clostridium, а также Escherichia coll расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов. При нормальном микробиоценозе протео– и сахаролитические бактерии работают содружественно, расщепляя белки и углеводы до конечных продуктов распада. Изменения состава кишечной микрофлоры могут привести к нарушению метаболизма (дисбаланс витаминов, электролитов) и транзита по толстой кишке. Дистальные отделы толстой кишки продвигают фекальные массы к прямой кишке. В этих отделах окончательно абсорбируются электролиты и вода (около 2 л/сут). Акт дефекации начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки. Позыв к дефекации можно усилить за счет увеличения внутрибрюшного давления с помощью приема Вальсальвы (натуживание) или подавить путем сокращения поперечно–полосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера. Частое подавление позывов к дефекации обусловленное стилем жизни (утренняя спешка, особенности режима работы, отсутствие условий в туалете) может привести к хроническому растяжению прямой кишки, снижению ее тонуса и хроническому запору.
Запоры могут быть органической (механической) или функциональной природы. Этиологические факторы хронического запора многообразны [7]. Традицион­но наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита считается нерациональное питание (нерегулярный прием пищи, низкое потребление жидкости и пищевых волокон). Однако сравнительный анализ характера питания лиц с запором и с нормальным стулом свидетельствует об отсутствии различий в употреблении балластных веществ. В то же время у больных с запором масса фекалий оказалась меньше, а время кишечного транзита значительно больше, чем у лиц с нормальным стулом, независимо от того, употребляли они пищу с клетчаткой или нет [8]. Запоры сопровождают многие эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение). Болезнь Паркинсона, паралитический синдром, рассеянный склероз и психические расстройства (депрессия, стресс, деменция) также могут сопровождаться запорами.
Тормозить моторную активность толстой кишки могут многие лекарственные препараты. Одновре­менный прием нескольких препаратов может усиливать и поддерживать запор. К лекарственным препаратам, снижающим моторную активность толстой кишки, относят: антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция; антихолинергические препараты (спазмолитики); антидепрессанты; нестероидные противовоспалительные препараты; наркотические анальгетики; противоэпилептические средства; гипотензивные средства (β–блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); противотуберкулезные средства; антибиотики (ингибиторы гиразы, цефалоспорины); системные антифунгицидные средства (кетоконазол); препараты железа (его соли); гестагены; диуретики; липидоснижающие препараты (ионообменные); нейролептики (фенотиазины); транквилизаторы; урологические препараты (для лечения болезней простаты); препараты, применяемые при глаукоме. Поэтому при назначении лечения запоров следует учитывать воздействие других препаратов на работу толстой кишки.
Запоры могут быть связаны с нарушением аноректального транзита, который обусловливается или первичными расстройствами моторики прямой кишки и мышц тазового дна, или их структурными изменениями. Следует иметь в виду, что выявленные анатомические нарушения не всегда являются причиной запоров, а могут быть их следствием или обусловливаться сопутствующими болезнями. О нарушении моторики аноректальной зоны свидетельствуют запоры с неполным опорожнением прямой кишки даже после сильного натуживания, с наличием болей в нижней части живота, в анальной и перианальной областях и недержанием кала.
Запор может быть симптомом болезней верхних отделов желудочно–кишечного тракта, толстой и прямой кишки. Поэтому при появлении запора требуется тщательное обследование для установления причин его развития. Обследование пациентов с запорами включает два этапа. На первом этапе диагностический поиск нацелен на исключение органической патологии. Больным проводятся: общеклинические исследования; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия; ирригоскопия, при необходимости – колоноскопия; осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). Выявленные органические изменения требуют соответствующего лечения, часто хирургического. Особенно тщательного обследования требуют пациенты с запорами и симптомами «тревоги»: немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика (боли), постоянные и интенсивные боли в животе, начало «заболевания» в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников, лихорадка, кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменение биохимического статуса, гепато– и спленомегалия. После исключения органической патологии на втором этапе обследования уточняется уровень стаза кишечного содержимого, устанавливается тип моторных нарушений (гипер– или гипокинетический), выявляется сопутствующая патология желудочно–кишечного тракта, эндокринной и нервной систем. Измерение времени транзита может быть проведено рентгенологическим методом с пассажем бария или радиоизотопными маркерами по толстой кишке. При этом может быть выявлен не только уровень стаза в кишечнике, но и тип моторных нарушений в том или ином сегменте кишки. Результаты обследования также должны ответить на вопрос: является ли запор первичным или вторичным функциональным нарушением кишечника. Поэтому в протокол исследования следует включить: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лабораторные тесты для исключения гипотиреоза, сахарного диабета, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии; исследование микрофлоры кала; психоневрологическое обследование. При стазе содержимого в прямой кишке могут использоваться особые исследования в специализированных медицинских центрах (анометрия, дефекография, электромиография мышц тазового дна и т.д.).
Таким образом, при хронических запорах может быть нарушен транзит химуса преимущественно по толстой кишке, либо в аноректальной зоне, либо имеется комбинация этих расстройств.
Лечение запоров преследует цель достижения регулярного опорожнения кишечника и нормализации консистенции кала. К сожалению, большинство страдающих запорами считают, что обращаться к врачу, выяснять причины их появления не стоит. Часто пациенты сами подбирают себе слабительный препарат методом проб или по совету друзей и знакомых. Продаются эти лекарства без рецепта врача и считаются безобидными. Однако практика показывает, что злоупотребление слабительными нередко ведет к серьезным осложнениям, требующим длительного лечения.
Существуют большое количество слабительных средств и различное их деление на группы. По механизму действия слабительные препараты условно разделяются на четыре группы. Они действуют на разных уровнях пищеварительного тракта, поэтому имеют различное время наступления слабительного эффекта и могут обладать рядом побочных эффектов.
1–я группа. Химические слабительные (сурфактанты), вызывающие послабляющий эффект путем химического раздражения рецепторного аппарата толстой кишки и тем самым стимулирующие ее сокращение. Эти препараты действуют на уровне толстой кишки и, как правило, вызывают однократную дефекацию через 6–10 часов после приема. К препаратам этой группы относятся антрахиноны (производные сенны, крушины, ревеня, алоэ), дифенолы (бисакодил, пикосульфат натрия), касторовое масло. Действующим веществом растительных экстрактов являются ди– или тригидроксилантрахиноны в форме антрахиноновых гликозидов. Из экстрактов алоэ, сенны, крушины и ревеня в толстой кишке высвобождаются активные производные антрахинона, которые стимулируют перистальтику толстой кишки, ингибируют всасывание воды и электролитов. Действие препаратов этой группы зависит от времени опорожнения желудка, пассажа по толстой кишке и наступает спустя 6 ч при приеме их перед едой. По выраженности слабительного эффекта препараты располагаются в следующей последовательности: листья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня. Часто возникает привыкание к данным препаратам, поэтому при длительном употреблении требуется увеличение их дозы. Так, например, при длительном приеме одного из наиболее популярных среди больных средств – препаратов сены наблюдается выраженный дозозависимый эффект, а со временем появляется потребность 8–10–кратного увеличения суточной дозы препарата. Через 5 лет приема на то же слабительное средство отвечает каждый 2–й пациент, а через 10 лет – каждый 10–й [9]. Известно, что после годичного применения слабительных средств, содержащих антраноиды, у пациентов может появиться черное окрашивание слизистой оболочки прямой и толстой кишок. Этот феномен называют «pseudomelanosis coli». Наиболее вероятной причиной этого является выделение нерастворимых продуктов конденсации антрахинонов и антронов в сочетании с пигментом из макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки. По мнению многих исследователей, псевдомеланоз толстой кишки следует рассматривать, как признак злоупотребления слабительными средствами, содержащими антраноиды. В последние годы появились многочисленные экспериментальные работы, посвященные изучению не только фармакологической, но и токсикологической оценке антраноидов. Представлены также эпидемиологические данные, позволяющие предположить связь между возникновением рака кишечника и хроническим приемом антраноидных слабительных средств [10]. Пре­па­раты антраноидов могут оказывать токсическое влияние на почки и печень. Необходимо обратить внимание на призыв Американского комитета по лекарственным препаратам и пищевым добавкам (FDA) проводить интенсивные исследования, в том числе работы по выявлению эффектов компонентов, содержащихся в экстрактах сены. В некоторых странах, в частности в США, такие слабительные (препараты сенны) полностью изъяты из аптечной сети.
Дериваты дифенилметана. Фенолфталеин – старейший представитель данной группы препаратов, которая также включает бисакодил и пикосульфат натрия. Канцерогенные и токсические эффекты фенолфталеина в настоящее время настолько хорошо известны, что этот препарат снят с производства в США, Канаде и Италии. Производное дифенилметана – бисакодил, по частоте применения занимает 1–е место среди препаратов этой группы. Он выпускается в двух лекарственных формах: в драже и свечах. В отличие от препаратов, содержащих антрахиноны, бисакодил при приеме внутрь находится в активной форме уже в желудке. Поэтому его прием, особенно при увеличении дозы, часто сопровождается спастическими болями в верхней части живота. При использовании в свечах бисакодил увеличивает пропульсивную активность толстой кишки, и слабительный эффект наступает через 1 ч. Эту форму препарата применяют для быстрой очистки кишечника при подготовке пациента к срочной операции или инструментальному исследованию. В тонкой кишке бисакодил частично всасывается и, вступая в системный кровоток, увеличивает возможность токсического действия и развития аллергических реакций.
2–я группа. Слабительные, обладающие способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. К препаратам этой группы относятся солевые слабительные (натрия и магния сульфат, карловарская соль), цитрат, гидроокись магния, дисахариды (лактулоза), многоатомные спирты (маннитол,сорбитол), макрогол. Они действуют на уровне толстой кишки, и время наступления послабляющего действия составляет 8–12 часов. Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат) для лечения хронических запоров практически не используют из–за болей в животе и формирования жидкого кала, что при частом употреблении приводит к водно–электролитным расстройствам, и применяются для быстрой очистки кишечника. Наибольшее распространение для лечения хронического запора получили лактулоза и макрогол, как самые безопасные слабительные средства.
3–я группа. Объемные слабительные или наполнители, которые способствуют увеличению объема содержимого кишечника, такие как отруби, агар–агар, метилцеллюлоза, морская капуста, семя льна и др. Они не всасываются, абсорбируют воду, набухают и, вызывая растяжение кишки, усиливают ее перистальтику. Однако при запорах, обусловленных атонией толстой кишки, препараты этой группы эффективны лишь у 25% , а при нарушении дефекации – у 30% больных.
4–я группа. Слабительные масла, способствующие размягчению твердых каловых масс и облегчающие их скольжение – вазелиновое, миндальное, фенхелевое масло. Они действуют на уровне тонкой кишки (поэтому слабительный эффект после их приема возникает через 4–5 часов) и имеют ограниченное применение. Они не усиливают перистальтику, но снижают напряжение при дефекации. Этими же свойствами обладают масляные микроклизмы. При неоднократном применении внутрь вазелиновое масло снижает всасывание жирорастворимых витаминов и может обусловливать их дефицит в организме, а при длительном применении способствовать формированию жировой инфильтрации паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа).
Таким образом, прием слабительных препаратов различных групп приводит к развитию ряда побочных эффектов, перечень которых представлен ниже:
1. Нарушение всасывания: подавление всасывания витаминов, солей, питательных веществ; стимулирование секреции на фоне потери воды и солей.
2. Патологические эффекты и системные поражения: псевдомеланоз прямой, сигмовидной ободочной и толстой кишки; токсический гепатит; парафиномы; синдром недостаточности калия и натрия; вторичный или третичный альдостеронизм; интоксикация, обусловленная гипермагниемией.
3. Функциональные расстройства желудочно–кишечного тракта: интолерантность в желудке (тошнота, рвота); абдоминальные боли; отрыжка; метеоризм; ощущение переполнения; кишечная непроходимость, вызванная «слабительными препаратами, увеличивающими объем»; нарушение состава кишечной микрофлоры.
4. Влияние слабительных средств на метаболические процессы: замедление или снижение абсорбции нутриентов; увеличение выделения с мочой ионов Na+ и К+; тахифилаксия.
Недостатки и осложнения неадекватно проводимой терапии слабительными позволили сформулировать положение о «Лаксативной болезни», которая развивается практически у всех больных, принимающих группу стимулирующих, раздражающих слабительных средств. «Лаксативная болезнь» характеризуются как местными симптомами повреждения слизистой оболочки (кишечными расстройствами), так и общими, связанными с нарушением водного, электролитного и витаминного баланса. Местные кишечные расстройства проявляются усилением (или появлением) болей в животе. Боли могут носить как постоянный характер, так и проявляться в виде колик: развивается вздутие живота, появляется жжение анального отверстия в связи с раздражением водянистым калом; обильный водянистый стул сменяется усилением запоров. Недоста­точное поступление воды в толстую кишку создает несоответствие емкости толстой кишки и уменьшенного объема кишечного содержимого. Конечный итог – формирование «инертной кишки» и усиление запоров. Эндоскопическая картина в зависимости от фазы болезни может характеризоваться как высоким, так и низким тонусом, в разной степени выраженным меланозом кишечника.
Электролитные расстройства возникают у 25–35% пациентов, регулярно принимающих слабительные средства. В большей степени они отмечаются при приеме препаратов сенны, алоэ, бисакодила и натрия пикосульфата, которые чаще используются пациентами и назначаются врачами. Основное нарушение электролитного баланса – дефицит калия, способствующий усилению запора и формированию «инертной кишки».
В целом проблему формирования «инертной кишки» можно представить следующим образом: прием раздражающих слабительных приводит к потере жидкости, усилению реабсорбции воды почками и влекущей за собой потере калия. Гипокалиемия может привести к повреждению почечных канальцев. Вследствие этого увеличивается потеря калия через почечный барьер. Дефицит калия обусловливает нарушение сокращения мышц кишки и снижение моторики кишечника с развитием гипотонии толстой кишки. Это, в свою очередь, приводит к усилению запора, что требует увеличение дозы слабительных и формирует еще большую зависимость стула от приема слабительных [11].
Описаны изменения, известные под названием «слабительная толстая кишка». Рентгенологически при этом определяются понижение моторики, отсутствие или снижение гаустрации и спазм отдельных сегментов, гистологически – уменьшение толщины стенки кишки, атрофия гладкой мускулатуры, повреждение нервных межмышечных сплетений [10].
Кроме того, при «лаксативной болезни» в зависимости от фазы патогенеза могут отмечаться: гиповолемия (в связи со снижением реабсорбции воды в кишечнике), гиперинтриемия (после применения слабительных, содержащих углеводы), гипонатриемия (в связи с потерей натрия при развитии острой диареи). При этом может отмечаться падение артериального давления, вплоть до коллапса. Гипокалиемия, кроме «инертной кишки», приводит к расстройству проводимости и изменению сердечного ритма.
Необходимо отметить, что распознавание осложнений, связанных с длительным приемом слабительных, является непростым процессом. Больные нередко забывают сообщить врачу о том, что принимают эти препараты, так как считают это обычным явлением. Кроме того, расстройства, вызываемые слабительными, не так уж специфичны: подобные симптомы встречаются и при других заболеваниях.
Лечение «лаксативной болезни» включает: не­медленное прекращение приема раздражающих слабительных, восполнение электролитных нарушений, восстановление работы кишечника. Коррекция электролитных нарушений необходима в связи с тем, что нарушения К+ и Na+ поддерживают общие расстройства (слабость, низкое или высокое артериальное давление, неустойчивость сердечного ритма). Требуется также восполнение нарушенного витаминного баланса (в основном группы гидрорастворимых витаминов), поскольку нередко страдают иммунные реакции, могут развиваться кожные проявления, усугубляться электролитные нарушения [11].
Для восстановления нормального стула может потребоваться несколько месяцев. Терапия хронического запора строится по принципу сочетания универсальных рекомендаций (базовой терапии) и лечения, которое назначается в зависимости от конкретной патогенетической формы запора. Пациенту дают рекомендации по изменению образа жизни и питания. Прежде всего необходимо разъяснить больному, что ежедневная дефекация не является физиологической необходимостью. Если опорожнение кишечника полное, то стул может быть и 1 раз в 2–3 дня.
Важную роль в лечении запоров играет диета. Питание должно быть четырехразовым. Если нет противопоказаний, в рацион при запоре необходимо включать больше продуктов и блюд, ускоряющих опорожнение кишечника: богатых растительной клетчаткой морковь, свеклу, кабачки, тыкву; хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола; диетические сорта хлеба с добавлением пшеничных отрубей; каши из пшеничной, гречневой, перловой и овсяной круп. Стимулируют работу кишечника также органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому при запорах назначают фруктовые и овощные соки, инжир, финики, чернослив, курагу, бананы, некислые яблоки. Обязательно следует употреблять молочнокислые продукты: свежий кефир, простоквашу, ацидофилин. Общее количество поступающей в организм жидкости – не менее 2 л/сут. Больным следует исключить из рациона питания: хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай, ограничить употребление каши из манной крупы и риса, вермишель, картофель. Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а также продукты, содержащие эфирные масла (репу, редьку, лук, чеснок, редис).
При запоре с наличием спастической дискинезии для предотвращения усиления спазмов под влиянием пищевых волокон лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жиров, постепенно добавляя в нее вареные, а затем и сырые овощи.
При запорах показаны минеральные воды «Ессентуки», «Баталинская», «Славяновская», «Джер­мук». Более минерализированнную воду, в частности, «Ессентуки №17», назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150–200 мл в холодном виде 2–3 раза в день; менее минерализированную – в таких же дозах в теплом виде, например, «Ессентуки №4» – при гипермоторной дискинезии. Пациентам с запорами рекомендуется увеличить физическую нагрузку (ходьба, плавание, физические упражнения, в том числе для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса). Утром пациент должен предусмотреть время (15–30 мин) для дефекации после обильного завтрака. Стакан воды комнатной температуры или сока может быть рекомендован для возбуждения гастрокишечного рефлекса. Диету и физические упражнения можно усилить физиотерапевтическими процедурами. Для электростимулирующей терапии используют пороговые и экспоненциальные электроимпульсы. Этот метод в комбинации с диетой дает положительный эффект у многих пациентов с гипокинетическими запорами [12].
При неэффективности изменений режима и диетических рекомендаций назначают медикаментозную терапию. В восстановлении работы кишечника главную роль играет назначение невсасывающихся осмотическим слабительным, в частности, лактулозы, которая наряду с послабляющим действием оказывает нормализующее действие на кишечную микрофлору. Проведено большое количество исследований, в которых показано, что лактулоза может эффективно заменить слабительные средства раздражающего действия. Так, в одном из исследований, в которое было включено 62 добровольца, страдающих хроническим запором, принимавших до этого в течение 8 лет слабительные средства, было показано, что назначение препарата Дюфалак® (лактулоза) приводило к размягчению консистенции стула. К концу исследования 50 из 62 пациентов успешно прекратили применение слабительных средств раздражающего действия и постепенно перешли на Дюфалак® [13].
Лактулоза – синтетический дисахарид (химический изомер лактозы), не встречающийся в природных условиях и состоящий из галактозы и фруктозы. Произ­водится при глубокой переработке молока из молочного сахара – лактозы. Лактулоза впервые была синтезирована и описана Хадсоном и Монтгомери в 1929 г. Считается, что первые попытки использования лактулозы в медицинской практике относятся к 1951 г., когда бифидус–фактор применили для лечения детей с энтеритами. И только в 1957 г., спустя почти 30 лет после открытия, F. Petuely определил химическое строение бифидус–фактора, как углевода из группы дисахаридов, и назвал его лактулозой.
С 1960 г. голландская компания «Филлипс–Дюфар» стала производить лактулозу в виде сиропа Дюфалак® для лечения запоров. Сегодня известно более 50 препаратов лактулозы, производимых различными фармацевтическими компаниями. В большинстве стран мира препараты лактулозы отпускаются в аптеках без рецепта врача, что свидетельствует о всеобщем признании безопасности лактулозы.
В организме человека отсутствуют ферментные системы, способные расщеплять лактулозу, в связи с чем данный субстрат проходит в неизмененным виде через верхние отделы желудочно–кишечного тракта, не всасываясь и не метаболизируясь в тонкой кишке. Механизм действия лактулозы основан на ее распаде под влиянием бактерий толстой кишки (тропность к лакто– и бифидобактериям) до обладающих низкой молекулярной массой органических кислот, известных как короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная). Это вызывает снижение концентрации среднецепочечных жирных кислот (с С4–С6 атомами), образующихся вследствие расщепления белка, которым приписываются токсические эффекты. Короткоцепочечные жирные кислоты (продукты биотрансформации лактулозы) подкисляют содержимое проксимальной и (в зависимости от дозы) дистальной частей толстой кишки. Зависимое от дозы ускорение продвижения содержимого толстой кишки вытекает не только из–за изменения рН содержимого толстой кишки. Вторым важным фактором ускорения транзита по толстой кишке является увеличение объема химуса, обусловленного задержкой воды в просвете кишки и усиления перистальтики. Увеличивая осмотическое давление в просвете кишечника примерно в четыре раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, нежели неабсорбируемые соли, увеличивающие осмотическое давление более чем в десять раз. Это не вызывает обезвоживания организма, но позволяет несколько уменьшить всасывание той фракции воды, которая может быть реабсорбирована в толстой кишке (9–10 л в сутки). Таким образом, в отличие от солевых слабительных лактулоза не вызывает дегидратации и эксикоза.
Результаты исследования, проведенные у больных с хроническими запорами, показали, что в 1–ю неделю лечения Дюфалак® не вызывает значимого изменения содержания и состава короткоцепочечных жирных кислот. Однако при этом наблюдается хороший клинический эффект за счет осмотического действия. При длительном применении препарата его действие обусловлено нормализацией изменений толстокишечного биоценоза (нормализация количества и активности облигатной микрофлоры – бифидо– и лактобактерий, облигатных бактероиодов) и увеличении концентрации несвязанных короткоцепочечных жирных кислот в результате повышения активности облигатной сахаролитической микрофлоры, оказывающей непосредственное стимулирующее перистальтическое действие [14].
Кроме слабительного эффекта, у лактулозы отмечено выраженное пребиотическое действие вследствие биотрансформации ее кишечной микрофлорой. В толстой кишке лактулоза является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий Lacto­bacillus acidophilus и Lactobacillus bifidus, которые растут и быстро размножаются, утилизируя аммиак и азот аминокислот. Соперничество за питательные вещества создает условия для роста нормальной микрофлоры, которая, в свою очередь, оказывает антагонистическое действие на услов­но–патогенные микроорганизмы (бактероиды, эшерихии), приводя к угнетению протеолитической флоры, продуцирующей токсины, и потенциально патогенной кишечной флоры. Поскольку лактулоза является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий, доказано увеличение их биомассы в кишечнике. Исследование, проведенное на здоровых добровольцах, показало, что, например, количество бифидобактерий увеличивается в 1000 раз (примерно с 109 до 1012) [15]. Пребиоти­ческие свойства препарата Дюфалак® (лактулозы) способствуют восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% пациентов, что делает этот препарат уникальным в своем роде [16]. Лактулоза создает неблагоприятные условия в кишечнике для ряда патогенных микроорганизмов, в том числе у больных с хроническим сальмонеллезом и избыточным ростом микробов рода Clostridium [17]. Образование бутирата в процессе микробной ферментации играет важную роль в энергетическом метаболизме и нормальном развитии клеток эпителия толстого кишечника и, по–видимому, оказывает протективную роль в отношении заболеваний толстого кишечника, в том числе рака [18].
Кроме того, Дюфалак®, ингибируя продукцию аммиака, утилизируя и способствуя его элиминации с калом в толстой кишке, оказывает гепатопротективное действие: предупреждая поражение печени (жировая дистрофия, реактивный гепатит) или корригируя явления портосистемной энцефалопатии у больных печеночно–клеточной недостаточности при циррозе печени. Известно, что нормализация функции печени и экскреции желчи приводит к стимуляции моторной активности кишечника [19].
При хронических запорах Дюфалак® может быть средством монотерапии. При приеме Дюфалака® (лактулоза) отмечается восстановление физиологических параметров дефекации у 89% пациентов [19]. Однако лактулоза является необходимым компонентом комплексного лечения хронических запоров в комбинации с другими лекарственными препаратами. При наличии спастической дискинезии, сопровождающейся болями в животе, следует использовать комбинацию спазмолитиков (пинаверия бромид, мебеверина гидрохлорид, отилония бромид) и лактулозы. По данным мета–анализа 26 клинических исследований, спазмолитики миотропного действия в виде монотерапии существенно не влияли на купирование запоров. Для получения регулярного стула их следует комбинировать со слабительными средствами, увеличивающими объем кала и размягчающими его консистенцию (Дюфалак®) [9].
В настоящее время в мире было проведено значительное количество контролируемых клинических исследований препарата Дюфалак® (лактулоза) при запоре, и во всех получены достоверные преимущества по сравнению с другими слабительными в отношении результативности и безопасности, а также отсутствия побочных реакций [18]. Наиболее частым побочным эффектом слабительных препаратов являются боли в животе, возникающие в 20–45% случаев. При приеме Дюфалака® (лактулоза) боли в животе возникают не более чем у 10% пациентов, носят временный характер, обусловлены метеоризмом, самостоятельно купируются и не требуют отмены препарата [18,20].
Противопоказаниями к назначению Дюфалака® (лактулоза) являются галактоземия, непроходимость кишечника, индивидуальная непереносимость; относительными противопоказаниями служат лактазная недостаточность, острые воспалительные заболевания кишечника. Дюфалак® содержит небольшие количества других сахаров, образующихся в процессе синтеза (что отражено в аннотации к препарату): в сиропе – около 1,4 хлебных единиц (ХЕ) (максимально около 65 ккал) в 100 мл; в порошке – примерно 0,04 ХЕ (максимально около 2 ккал) в 100 г. Доза сахаров по количеству хлебных единиц несущественна при приеме 5–20 мл/сут., однако при назначении большей дозы эти данные следует учитывать при наличии у больных инсулинозависимого сахарного диабета [18].
Доза Дюфалака® подбирается индивидуально и зависит от возраста пациента. Применяется обычно внутрь в дозе 30–45 мл (начальная доза) 1 раз в сутки утром, ежедневно. В дальнейшем доза может быть увеличена или уменьшена в зависимости от эффекта (частота и характер стула). Оптимальную дозу пациент подбирает, как правило, сам. Дюфалак® в суточной дозе 45–50 г полностью метаболизируется, тогда как более высокие дозы частично выводятся в неизмененном виде. В то же время при постоянном применении препарата доступная для метаболизации доза быстро достигает 95 г. Длительность приема Дюфалака® не ограничена, так как привыкания к нему не наблюдается [18,19].
Таким образом, назначение препарата Дюфалак® показано при большинстве форм хронического запора, особенно при неэффективности базисной терапии, а также в качестве лечения «лаксативной болезни», развившейся на фоне употребления раздражающих слабительных средств. При назначении препарата Дюфа­лак® не только восстанавливается стул, но и нормализуется состав кишечной микрофлоры. Терапия лактулозой может использоваться длительно без опасения развития привыкания и выраженных побочных эффектов, является препаратом выбора у детей, беременных и страдающих хроническими заболеваниями печени. Дюфалак® может также служить средством профилактики развития рака толстой кишки у пациентов с хроническими запорами.

Литература
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под редакцией В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной «Гэотар–Медиа» Москва, 2008.–700с.
2. Ивашкин В. Т. (ред.) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. М.:«Издательство «Литерра»; 2003
3. ConnellAM, Hilton C, Irvine G: Variation of bowel habit in two population samples. // Br.Med.J, 1965; 2: 1095–9
4. Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disoders and the Rome III Process. // Gastroenterology 2006; 130(5): 1377–90.
5. CummingsJ.H. Diet and transit through the gut // J. Plant. Foods. – 1978. – Vol.. – P. 83–95.
6. Marvin M., Michael D., Kenneth L. Gastrointestinal motility in Health and Disease. – 2002
7. Григорьев П.Я, Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 2. – С. 27–30.
8. Finke S. Ballaststofte in der Ernahrung // Biol. Med. – 1991. – №1. – S. 456–463
9. Синдром раздраженного кишечника. Для тех кто лечит // Здоровье. – 2001. –№ 6, прил
10. Григорьева Г.А Запор и современные слабительные средства //Клиническая медицина №1. 1997 С. 52–56
11. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. «Запоры и некоторые принципы их лечения», // Клиническая фармакология и терапия, 1997, 6
12. Fusgen I. Constipation. Practical geriatrics series. – Munchen: MMV Med.–Verlag, 1993
13. Boisson J: Trial with duphalac (lactulose) for the withdrawal of irritant laxatives. Results of a double–blind, multicentre cinical trial involving patients whose irritant laxatives were withdrawn overnight. Le Concours Medical 1991; 1–12
14. Минушкин О.Н., .Ардатская М.Д. Дюфалак (лактулоза) при хронических запорах. // Врач.2001.№ 4,С 6–10
15. Gleason W., Figueroa–Colon R.Robinson LH. A Double–blind, parallelgroup, placebo–controlled study of lactulose in treatment of encopresis in children with constipation. // Gastroenterology 1995; 108 (4): 606
16. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей. //Вопросы современной педиатрии 2002; 1(6): 56
17. Hansson H.B., Barkenius G., Cronberg S., Juhlin I. Controlled comparison ofalidixc acid or lactulose with placebo in shigellosis.// Scand J Infect Dis. 1981; 13: 191–3
18. Дюфалак (лактулоза). Научная монография. «Solvay Pharma»
19. Маев И.В., Самсонов А.А. Лактулоза (дюфалак) «золотой стандарт « терапии хронического запора. //Врач № 7, 2003, С 3–4
20. Stephen A.M., Cummins J.H. Mechanism of action of dietary fiber in the human colon. Nature 1980; 284: 283–284
21. Clausen M.R., Mortensen P.B. Lactulose, Disaccharides and colonic flora. Clinical consequences.Drugs.1997; 53: 930–942

Хотя бы раз в жизни запор был у каждого, а от 30 до 50% населения страдает от постоянных запоров. Мы поговорим о регулярности стула, какой он в норме, как улучшить ситуацию, к кому обращаться и какие обследования пройти, если запор не проходит.

Как это работает и какой он — нормальный стул?

Если вкратце, то в толстом кишечнике остатки пищи перемешиваются, всасывается вода, образуются каловые массы и продвигаются к «выходу» — прямой кишке, где стенка растягивается, появляется позыв на дефекацию и каловые массы выводятся наружу.

Зачем это знать? Чтобы отличить норму от не-нормы. Регулярный стул — признак хорошего пищеварения и способствует здоровью и долголетию.

Чтобы кал полностью прошел по кишечнику, надо минимум 20 часов и максимум 3 суток. Когда кал находится в толстой кишке дольше — он становится твердым, похожим на «овечий». Поэтому если вы посещаете туалет реже, чем раз в 3 дня, и кал похож на первые 2 картинки— это запор. Посмотрите, какой кал считать нормальным (тип 3 и 4):

Если вы хотите в туалет ночью — это признаки болезни. Потому что сокращения толстой кишки — перистальтика, появляются утром, ночью кишечник «отдыхает». Обращайтесь к врачу, не лечитесь сами, если у вас во время дефекации появляется чувство, что:

• у вас в кишечнике «еще что-то осталось», нет чувства облегчения
• вам надо потужиться
• вы хотите, но не можете сходить в туалет
• в животе все «заблокировано»
• вас пучит
• надо помочь освободить кишечник
• это состояние длится более полугода и ситуация ухудшается.

Чем опасен «обычный» запор?

Задержка стула не так безобидна. Запор – причина многих неприятностей со здоровьем:

1. Обостряется геморрой, появляются анальные трещины, повышен риск выпадения прямой кишки — у 7 из каждых 10 пациентов.
2. Появляется расстройство функции — синдром раздраженного кишечника.
3. Есть предрасполагающие факторы к развитию колита, аллергии.
4. В организм не поступают нужные витамины и минералы.
5. Пациент становится раздражительным, страдает от депрессии и невроза.
6. Часто беспокоит синдром хронической усталости.

У тех, кто страдает от запоров, повышен риск:

• дивертикулеза толстой кишки (выпячивания и истончения стенки кишки) и его осложнений, вплоть до прободения кишечника и перитонита – у каждого пятого
• полипы кишечника обнаруживают у каждого десятого
• рак толстой и прямой кишки — у каждого двадцатого.

Не доводите до крайности — лечите запор вовремя.

5 советов от гастроэнтеролога тем, кто хочет избавиться от запора

Совет №1 – меняйте образ жизни

Если вы хотите избавиться от запора, не стоит переедать, употреблять фастфуд и запивать его газировкой, просиживать сутками в офисе, нервничать и не спать ночами напролет. Кишечник «любит» правильную пищу, регулярность в ее приеме — 3-4 раза в сутки, и спокойную обстановку, без экстрима.

Совет №2 – подберите диету

На «выходе» вы получаете последствия того, что получили «на входе». Есть продукты, которые делают стул мягче, а кишечник заставляют работать активнее. Включите в рацион: растительные масла, свежевыжатые овощные соки, кисломолочные продукты — свежий кефир, рассыпчатые каши с сухофруктами, супы, фрукты, овощи в сыром и обработанном виде, полезную клетчатку. Жареное, жирное, копчености, консерванты и прочая «химия» в продуктах — под запретом.

Совет №3 – выпивайте достаточно жидкости

Вы, конечно, слышали, что «надо много пить». Но сколько достаточно? Ученые установили норму — 30 мл на 1 кг идеальной массы тела (в сети можно найти калькулятор массы тела, и, подставив свои данные, рассчитать ее). Жидкость должна быть теплой, чтобы побыстрее попасть в кишечник, а в воду можно добавить мед.

Совет №4 – не лежите на диване

Если вы проводите дни в офисе, а вечера — за просмотром телевизора или «зависаете» в интернете – кишечник вполне может устроить «забастовку». Чтобы стул был регулярным, физическая активность не менее чем по часу 3 раза в неделю — оптимальный выход. Не можете уделять столько времени, нет возможности посещать зал? Ходите пешком, поднимайтесь по лестнице, используйте каждую минуту, чтобы поддерживать себя в форме.

Совет №5 – не лечитесь сами, обратитесь к врачу

Когда кефир, чернослив натощак и теплая вода с медом не поможет, а пора к врачу:

• в кале вы заметили кровь
• изменился внешний вид кала — тонкий или как лента
• сбой в работе кишечника появился внезапно, особенно после 50 лет
• вы страдаете от запора, сильно похудели, а режим питания остался тем же
• у вас есть боли в животе или дискомфорт перед или после дефекации
• запор сменяет понос
• появились боли в прямой кишке
• ухудшился аппетит, появилось отвращение к определенным продуктам
• вы стали быстрее уставать
• у вас непонятно от чего повышается температура
• вы страдаете от запора, а в семье были случаи рака толстой и прямой кишки, язвенного колита, болезни Крона.

В завершение — несколько интересных клинических случаев из нашей практики:

Запор и… щитовидка: где связь?

К нам обратилась молодая девушка 23 лет. Оказалось, что ее беспокоят запоры уже 1,5 года! Наш врач тщательно опросил пациентку и выяснил, что во время беременности, 3 года назад, у нее обнаружили нарушение функции щитовидной железы, но ничего не беспокоило и лечение не проводилось.

Мы обследовали ее более тщательно и выяснили, что причиной запора послужил аутоиммунный тиреоидит — частая ситуация у женщин, когда организм «атакует» свою же щитовидную железу, она постепенно разрушается и падает уровень гормонов. Один из симптомов аутоиммунного тиреоидита — запор. Наш эндокринолог назначил лечение, функция щитовидной железы нормализовалась, а совместная работа с гастроэнтерологом дала результат — запоры прошли.

Запор и кое-что еще

К нам обратился пациент, 67 лет с жалобами на запор. Слабительные не помогали. Врач осмотрел его, но существенных отклонений не нашел. Тем не менее, возраст и характер жалоб насторожили, и пациента отправили на детальное обследование.

В анализе крови обнаружили снижение гемоглобина, повышение СОЭ, скрытую кровь в кале с помощью сверхчувствительного теста на скрытую кровь в кале «Колон вью». Мы провели колоноскопию — осмотр кишечника с помощью гибкого эндоскопа и выявили опухоль кишечника. К счастью, мы успели вовремя.

Пациента успешно прооперировали, и он находится под наблюдением гастроэнтеролога и онколога.

Чем и как мы можем помочь вам?

1. Проконсультировать у грамотного специалиста — наш гастроэнтеролог вас детально обследует, при необходимости назначит дополнительные консультации смежных специалистов и проконтролирует процесс лечения, от первого посещения до результата.
2. Выявить причину запора — у нас есть все необходимое оборудование экспертного класса и специалисты диагносты высшей квалификации, чтобы провести детальное обследование — анализы, УЗИ, эндоскопические исследования.
3. Запор — причина и следствие многих заболеваний. Разобраться в них поможет грамотный врач. Не стоит самому себе назначать слабительные, увлекаться клизмами и «тянуть» с визитом к гастроэнтерологу. Можно упустить что-то важное и потерять драгоценное время. Не рискуйте — обратитесь к специалисту.

Атонический запор — задержка стула, связанная со снижением мышечного тонуса на определенном участке кишки или на всем ее протяжении. Это один из видов хронических запоров, имеющих длительное течение с короткими периодами обострений. Одна из особенностей такого состояния — отсутствие дефекации до семи дней и более.

Причины атонических запоров

К причинам атонических запоров относятся следующие факторы:

• аномалии развития кишечника;
• заболевания эндокринной системы, изменения уровня гормонов (при беременности, климаксе и др.);
• неврологические нарушения;
• травмы спинного мозга;
• прием лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику кишечника.

Причиной атонических запоров является малоподвижный образ жизни. Необязательно при этом иметь сидячую работу — атонические запоры возникают в том числе после перенесенных травм и операций, когда необходимо соблюдать постельный режим. К другим возможным причинам относят интоксикации, обострение воспалительных заболеваний, депрессию, вредные привычки, инфекционные заболевания.

Ряд лекарственных средств изменяет тонус мускулатуры, ослабить его могут спазмолитики, анальгетики, антидепрессанты, некоторые гормональные препараты, медикаменты, влияющие на передачу нервных импульсов.

Так называемые идиопатические запоры не имеют установленных причин. Атонические запоры часто носят именно идиопатический характер.

Считается, что дискинезия кишечника свойственна функциональным запорам и синдрому раздраженного кишечника с их преобладанием. Но медленное продвижение содержимого по толстой кишке бывает связано с патологиями мускулатуры и нервной системы. Существуют два критерия, по которым определяется инертная, или ленивая, кишка: устойчивость к слабительным средствам и инструментальное подтверждение замедления.

Симптомы атонического запора

К симптомам относят вздутие живота, метеоризм, боли в животе, кишечные колики, отсутствие промежуточных позывов между эпизодами дефекации. Исследователи Шульпекова и Ивашкин в своем научном труде указывают на то, что «гипотонические или атонические функциональные запоры связаны с потерей тонуса участка толстой кишки. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, кал может быть большого объема, неплотный по консистенции» (Шульпекова, Ивашкин, 2004, с. 49).

Однако это не значит, что сухой и плотный, фрагментированный кал не может наблюдаться. Застаивание каловых масс приводит к всасыванию из них воды, в результате чего меняется консистенция стула. Нередко акт дефекации сопровождается сильной болью.

К характерным симптомам атонических запоров относят следующие проявления:

• Вздутие живота, метеоризм. Развиваются на фоне застоя каловых масс, избыточного всасывания из них воды.
• Боли в разных отделах живота. Зачастую связаны с газообразованием, могут напоминать кишечную колику — появляются периодически, без четкой локализации.
• Отсутствие промежуточных позывов между актами дефекации.
• Боль в прямой кишке. Время от времени из-за перерастяжения ампулы прямой кишки может возникать судорожная боль.

Высока вероятность развития проктологических осложнений, поэтому в стуле нередко присутствуют примеси крови и слизи. При возникновении таких симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Изменение аппетита часто сопровождает нарушения работы кишечника. Так, потеря аппетита при запоре — частый симптом. Это может быть связано с общей интоксикацией и плохим самочувствием, болями в животе, тошнотой. Случается и так, что у человека повышенный аппетит на фоне запора, что объясняется индивидуальными особенностями организма.

Повышенное всасывание токсинов в толстой кишке может приводить еще к таким симптомам, как повышенная утомляемость, бледность кожи, потливость, головокружение, тошнота. Это неспецифические проявления отравления, поэтому они могут сохраняться в течение долгих лет, а человек попросту не догадывается, с чем связано такое самочувствие.

Осложнения запоров

Атонические запоры, как и другие виды нарушений опорожнения кишечника, могут привести к серьезным осложнениям. В длительной перспективе они влияют на здоровье сердечно-сосудистой системы, повышают риск развития инсультов и инфарктов, злокачественных опухолей кишечника, снижают сопротивляемость инфекциям, стимулируют обострение аллергических заболеваний.

Такие осложнения, как геморрой, анальные трещины, проктиты и парапроктиты могут возникать даже на фоне одного эпизода запора при наличии предрасположенности.

Достаточно быстро на фоне затяжного запора развивается дисбактериоз — изменение баланса микрофлоры кишечника способно еще больше усугубить проблему, привести к дефициту витаминов и минералов, общему ослаблению организма. Поэтому важно своевременно обратиться к врачу для устранения проблемы.

Особенности лечения

Следует понимать, что основное и симптоматическое лечение должен назначать специалист. Одной из главных ошибок многих людей являются попытки помочь себе самостоятельно с помощью симптоматического лечения, слабительных или очистительных клизм, минуя обследования. Почему это ошибка? Выбор слабительного препарата должен учитывать вариант хронического запора.

Слабительные препараты, стимулирующие перистальтику химически, врачи стараются не назначать. Парфенов В. И. в своей статье объясняет, почему «главным недостатком перечисленных слабительных является довольно быстрое привыкание к ним, необходимость постепенного увеличения дозы, значительно превышающей допустимую, и, как следствие, дегенерация механорецепторов толстой кишки» (Парфенов, 2013, с. 100).

Но не только химические слабительные могут вызывать привыкание при длительном приеме. Стоит быть особенно осторожными с любыми слабительными препаратами на основе сенны, так как продолжительный их прием приводит к привыканию и необходимости постоянно увеличивать дозировку для достижения положительного эффекта.

Регулярное использование очистительных клизм тоже приведет к появлению инертной толстой кишки — отсутствию позывов к дефекации и усугублению проблемы.

Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого и осмотическое давление, не вызывают привыкания и могут быть использованы при запорах. Но многие пациенты требуют отмены лечения в связи со вздутием живота, болезненными спазмами и другими возможными побочными действиями.

Принципы эффективного лечения:

• грамотный подбор слабительных в соответствии с вариантом запора;
• отказ от самолечения;
• следование назначениям врача.

Одним из слабительных средств, не провоцирующих привыкания, является «Фитомуцил Норм». Он содержит растворимые и нерастворимые пищевые волокна — оболочку семян подорожника и мякоть плодов домашней сливы. Английский препарат действует мягко и предсказуемо, способствуя восстановлению нормального стула. «Фитомуцил Норм» не вызывает побочных эффектов в виде спазмов, болей, ложных и многократных позывов к дефекации. Псиллиум впитывает воду, превращаясь в гель, что позволяет мягко вывести каловые массы. Нерастворимые волокна стимулируют перистальтику кишечника. Допускается длительный прием препарата по согласованию с врачом.

Симптомы и лечение атонических запоров всегда строго индивидуальны: важно определить причину нарушений и корректировать ее. Для этого врач назначит комплексную диагностику. Может потребоваться консультация других специалистов узкого профиля: эндокринолога, невролога.

Лечение лекарственного запора

Атонический запор может быть связан с приемом лекарственных средств. Такой эффект возникает не только при передозировке, но и в качестве побочного действия. Речь идет о наркотических анальгетиках, холинолитиках, гормональных препаратах, средствах для нормализации артериального давления, препаратах железа, антидепрессантах и пр.

В некоторых случаях целесообразно подобрать альтернативу и скорректировать схему лечения основного заболевания, чтобы не допустить развития осложнений со стороны пищеварительной системы. Но заниматься этим должен исключительно врач.

Поэтому обратитесь к специалисту и сообщите о постоянно принимаемых препаратах и связанных с этим атонических запорах: он обязательно окажет квалифицированную помощь и даст рекомендации.

Коррекция образа жизни

Стратегия лечения атонических запоров состоит в следующем:

• регуляция стула с помощью пищевых волокон и водного режима (не менее 1,5 литров чистой воды в сутки);
• восстановление утраченного утреннего рефлекса дефекации, то есть привычки опорожнять кишечник после завтрака;
• поддержание физической активности.

Врачи уделяют большое внимание психологическому состоянию и настрою. Например, исследователи Маринчук А. Т., Богатырев В. Г. и другие в своей работе акцентируют внимание на «необходимости жить с ежедневным утренним стулом» (Маринчук, Богатырев, Бабиева, Кумбатиадис, 2012, с. 53).

Следует скорректировать свой распорядок дня так, чтобы утреннее посещение туалета не стало проблемой. Желательно вставать раньше, обеспечить условия без спешки, чтобы не пришлось сдерживать позывы.

Упражнения и физическая активность

Важно увеличить физическую активность: ввести в привычку утренние и вечерние прогулки, пробежки, заниматься спортом по мере физических возможностей, плавать. Если атонический запор стал следствием перенесенной травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата, требующего длительной иммобилизации, то важно проконсультироваться с врачом.

Специалист разработает программу упражнений индивидуально, с учетом возможностей, общего состояния здоровья. Постоянный постельный режим и полный отказ от нагрузок не показаны практически ни в одном случае, за исключением самых тяжелых, поэтому движение — необходимая составляющая улучшения работы желудочно-кишечного тракта.

Полезны упражнения типа «велосипед», подъем ног, ходьба. При невозможности выполнять упражнения стоит прибегнуть к своеобразной пассивной активности — делать легкий массаж живота. Движения должны быть мягкими, аккуратными, по часовой стрелке.

Питание/диета

Питание должно включать пищу, богатую растительными волокнами, содержать кисломолочные продукты. Растительной пищи должно быть больше, чем продуктов животного происхождения. Это поможет улучшить работу пищеварительного тракта, увеличить объем и облегчить выведение каловых масс. Полезны отруби — отдельно или в составе специального хлеба. Это естественные слабительные, как и растительные масла.

Но следует помнить: отруби являются источником нерастворимых пищевых волокон, употребление которых в большом количестве может спровоцировать усиление констипации и повышенное газообразование. При склонности к запорам лучше обратить внимание на продукты, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна.

В основе ежедневного меню могут быть нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, крупы (кроме риса и манной крупы), овощи, причем готовить их лучше на пару. Допускается употребление в отварном виде. Отлично зарекомендовали себя сухофрукты, особенно курага, чернослив, изюм. Их можно употреблять самостоятельно либо варить из них компоты.

Старайтесь ограничиться шестью граммами соли в день, в противном случае возрастает вероятность развития задержки жидкости, а отеки нередко сопровождаются запорами.

Важно предварительно проконсультироваться с врачом, особенно людям с хроническими заболеваниями. Специалист даст точные рекомендации относительно рациона.

Профилактика атонических запоров

Профилактика атонических запоров заключается в поддержании здорового образа жизни. Важно придерживаться сбалансированного рациона, в котором есть первые блюда, крупы, овощи и фрукты. Необходимо уделять достаточно внимания физической активности, укреплять мышцы брюшной полости и тазового дна, достаточно двигаться. Также необходимо своевременно лечить гастроэнтерологические, неврологические, эндокринные заболевания.

Большую роль играет питьевой режим, а также строгое следование врачебным рекомендациям при приеме лекарственных средств — бесконтрольное употребление даже привычных обезболивающих и других безрецептурных средств может стать причиной проблем со здоровьем.

Важно проконсультироваться с врачом по поводу атонических запоров. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой. Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.

Список литературы

• Маринчук А. Т., Богатырев В. Г., Бабиева А. М., Кумбатиадис Д. Г. Диагностика и лечение хронического запора [Электронный ресурс] // Главный врач Юга России. — 2012. — № 1(28). — С. 52−54. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-hronicheskogo-zapora.
• Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Патогенез и лечение запоров // Приложение РМЖ «Болезни органов пищеварения». — 2004. — №1. — С. 49.
• Парфенов А. И. Современная терапия хронических запоров. — Медицинский совет. — 2013. — №1. — С. 98−103.
• Минушкин О. Н. Осложнения фармакотерапии запоров // Приложение РМЖ «Болезни органов пищеварения». — 2003. — №2. — С. 52.

Такие неприятные симптомы, как дискомфорт, чувство тяжести, метеоризм, раздражение и общее ухудшение самочувствия – могут быть лишь верхушкой айсберга под названием «запор». Когда у человека возникает серьезная задержка стула, думать о другом становится практически невозможно, в голове лишь одно желание – решить проблему как можно скорее.

Все знают, что такое запор, но существует официальное определение этому понятию. Запором называют состояние, при котором частота стула составляет менее трёх раз в неделю. Стул твёрдый, и присутствует ощущение наполненности кишечника¹. Если стул отсутствует менее 48 часов, то стоит говорить лишь о его задержке¹. Основной причиной возникновения запора является медленное продвижение содержимого внутри кишечника².

Главная задача диетического питания при запоре – наладить естественный процесс работы кишечника и восстановить его моторику. При этом пища должна быть богата всеми необходимыми организму элементами и витаминами. Обязательно поддерживать водный баланс³.

Основные правила здорового питания при запоре

При появлении проблемы нерегулярного стула и запора изменение рациона должно стать одним из способов нормализации работы кишечника. Само собой, строгая диета подходит далеко не всем, ведь при современном ритме жизни достаточно проблематично ее соблюдать. Однако общим рекомендациям может следовать любой человек, что уже станет значительным вкладом в решение проблемы запора. К подобным рекомендациям относятся⁴:

• Способы приготовления. Необходимо отдать предпочтение вареной пище или паровому способу приготовления. Не злоупотребляя, можно использовать запекание, а вот жарку следует исключить целиком.
• Режим питания. Необходимо привыкнуть к дробному питанию – порции небольшие по 5-6 раз в день.
• Отказ от вредных привычек (курения и употребления алкоголя).
• Соблюдение водного баланса. Вода является самым естественным способом избавления от запора, так как размягчает содержимое кишечника. Минимальное количество потребляемой воды должно составлять в диапазоне от 1,5 до 2,5 л в день.
• Клетчатка растительного происхождения. При запоре стоит уделить особое внимание сырым овощам и фруктам. Клетчатка содержится в бобовых, отрубях, семенах и орехах. Стоит учесть, что послабление вызывают нерастворимые виды клетчатки. Однако злоупотреблять клетчаткой не рекомендуется, так как может наблюдаться и обратный эффект.
• Температурный режим. Подобное редко соблюдается, но стоит знать, что пища и напитки горячее 60°С или холоднее 15°С могут влиять на моторику кишечника.

Далее следует разобраться с тем, какие именно продукты можно употреблять, а от каких желательно полностью отказаться.

Рекомендуемые продукты при запоре и нерегулярном стуле

Большинство продуктов, рекомендованных при проблеме нерегулярного стула и запора, будут содержать клетчатку и иметь послабляющий эффект. Также пища должна быть разнообразна, богата витаминами и микроэлементами. Различные кисломолочные продукты способствуют росту здоровой микрофлоры кишечника, что тоже полезно при задержке стула. Растительный или животный жир помогает содержимому легче продвигаться по кишечнику, однако продукты с излишним содержанием жира следует исключить.

Следующие продукты можно употреблять при нерегулярном стуле и запоре^4,5:

• супы на нежирном бульоне, желательно овощные;
• ржаной или отрубной хлеб, прочие мучные изделия грубого помола;
• нежирное мясо, птица и рыба;
• свежие овощи в сыром или отварном виде (свекла, кабачки, фасоль, огурцы и прочее);
• зелень – салат, капуста, брокколи, сельдерей, стручковая фасоль;
• растительное масло и сливочное масло;
• яйца – вареные или в виде омлета;
• макароны из твердых сортов пшеницы;
• кефир, сметана, творог, простокваша низкой или средней жирности;
• каши – гречка, отруби, пшено и овес;
• сухофрукты (чернослив, курага) и напитки на их основе.

Вредные продукты при нерегулярном стуле и запоре

Не следует употреблять продукты, которые обладают закрепляющим эффектом и усугубляют ситуацию. Также нежелательны продукты, вызывающие метеоризм, вздутие, брожение и в целом раздражающие кишечник.

Продукты, от которых следует отказаться^4,5:

• вязкие каши (рис, манка), супы-пюре и кисели;
• сдобные хлебобулочные изделия, включая свежий белый хлеб;
• острые, соленые и приправленные блюда;
• определенные овощи – лук, редис, репа, редька и чеснок;
• бананы, хурма и сладкие сорта яблок («Медуница», «Голден Делишес», «Пепин шафранный» и другие);
• картофель;
• грибы;
• консервированные продукты;
• любые кондитерские изделия;
• какао, шоколад, крепкий чай и кофе;
• супы из жирного бульона;
• любые соусы на основе майонеза, хрен, горчица;
• спиртные напитки;
• жирное мясо и рыба.

Диета при нарушении стула и запоре

Раньше при запоре чаще всего назначался диетический стол №3 по Певзнеру. Данная диета специально разработана для решения проблем со стулом. Ключевые особенности диеты №3 – дробное питание по 5-6 раз в день, потребление большого количества воды, овощей и фруктов, минимальное количество соли, общая калорийность за день ~3000 калорий⁵. Сейчас диеты по Певзнеру уходят в прошлое, а основной акцент в питании при запоре делается на пищевые волокна, основными источниками которых являются сухофрукты, бобовые (соя, чечевица, нут, фасоль), а также продукты на основе цельного зерна (рис, хлеб, паста, мука, овес и пр.). Кроме того, естественными источниками пищевых волокон являются овощи и фрукты.

Примерное меню диеты при запорах на неделю^5,8:

Понедельник

• Завтрак – некрепкий чай и творожное суфле.
• Ланч – яблочно-капустный салат с оливковым или подсолнечным маслом.
• Обед – классические щи на нежирном бульоне и отварное мясо с тушеной тыквой на гарнир.
• Полдник – свекла отварная с маслом.
• Ужин – овощная котлета, тефтели с нежирной сметаной и некрепкий чай с сахаром.
• Перед сном – простокваша.

Вторник

• Завтрак – овсяная каша на воде и некрепкий чай.
• Ланч – яблочно-морковный салат со сметаной.
• Обед – свекольный суп, овощное рагу с нежирным мясом и компот из сухофруктов.
• Полдник – отварная свекла с маслом.
• Ужин – котлеты со сметаной, тушеная морковь, булочное изделие с творогом и чай без сахара.
• Перед сном – кефир.

Среда

• Завтрак – картофельное пюре с тушеной рыбой и сладкий чай.
• Ланч – нежирный творог.
• Обед – куриный суп с лапшой, курица отварная с цветной капустой или брокколи, салат из яблок.
• Полдник – чернослив.
• Ужин – свекла тушеная и морковные котлеты.
• Перед сном – кефир.

Четверг

• Завтрак – пшенная или геркулесовая каша, заправленная яблоком, салат из свежих овощей и сладкий чай.
• Ланч – различные фрукты (кроме бананов и хурмы).
• Обед – мясной рулет с тушеной капустой и пюре из яблок.
• Полдник – тертая морковь с маслом.
• Ужин – блины с мясом и выпечка с черносливом.
• Перед сном – ряженка.

Пятница

• Завтрак – паровой яичный омлет с горошком, салат из овощей и чай.
• Ланч – яблоко.
• Обед – суп с овощами и перловкой, голубцы со сметаной и компот.
• Полдник – нежирный творог.
• Ужин – тушеная рыба с овощным гарниром и сладкий чай.
• Перед сном – кефир.

Суббота

• Завтрак – тертая свекла с маслом, пудинг из творога и чай.
• Ланч – овощной салат.
• Обед – борщ на легком бульоне с отварным мясом.
• Полдник – сухофрукты.
• Ужин – мясные котлеты с тушеной морковью.
• Перед сном – кефир.

Воскресенье

• Завтрак – гречневая каша со сливочным маслом.
• Ланч – винегрет.
• Обед – тушеная морковь, мясной гуляш, сухари и компот.
• Полдник – чернослив.
• Ужин – заливное из рыбы и рыбный бульон, запеканка овощная, сладкий чай.
• Перед сном – кефир.

Помощь во время запора

Когда диетические меры при запоре не приносят результатов, можно обратиться к приёму слабительного препарата¹ (подробнее про слабительные и их виды вы можете прочитать в статье «Как правильно выбрать слабительное средство?»).

Оптимальным выбором слабительного с высоким профилем безопасности является Дюфалак^® на основе лактулозы⁹.

Дюфалак^® обладает двойным действием⁹:

• Мягко и физиологично очищает кишечник без резких позывов в туалет и спазмов
• Нормализует микрофлору кишечника за счёт пребиотического эффекта

К преимуществам Дюфалак^® также можно отнести:

• Высокий профиль безопасности: разрешён для использования людям любого возраста, в том числе детям с первых дней жизни, а также беременным и кормящим женщинам⁹.
• Действует на всём протяжении толстого кишечника, восстановливая естественный ритм работы кишечника и обеспечивает длительный эффекта в нормализации стула^7,9.
• Не имеет ограничений по длительности применения^9,10.
• Имеет удобную форму выпуска – сироп с приятным сладковатым вкусом⁹.

Подробнее с проблемой запора можно ознакомиться в статье Почему возникает запор. Как лечить?.

RUS2255844 (v1.1)

Наверняка каждому знакома ситуация, когда поход в туалет становится большой проблемой. Запоры вызывают боль и вздутие в животе, ухудшается и общее самочувствие. Быстро и мягко очистить кишечник помогут специальные препараты. Узнаем, какие таблетки помогут при запоре, и как часто их можно принимать

Причины такой деликатной проблемы, как задержка стула или запор, не всегда связаны с острыми или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Неправильное питание, недостаточное потребление жидкости, малоподвижный образ жизни, стресс – все это может нарушить перистальтику кишечника 1 и привести к проблемам с его опорожнением.

Рейтинг топ-10 недорогих и эффективных таблеток от запора по версии КП

Слабительные препараты имеют много различных форм – это свечи, микроклизмы, растворы, порошки или таблетки. Мы обсудим с вами эффективные и недорогие таблетки от запора и напомним, что перед покупкой препарата необходимо предварительно проконсультироваться с врачом.

Сенадексин

Препарат выпускается в таблетках и продается без рецепта врача. Основное действующее вещество – это экстракт листьев сенны, который раздражает стенки кишечника и стимулирует его моторику. Благодаря этому каловые массы размягчаются, а опорожнение кишечника проходит мягко и безболезненно.

Сенадексин рекомендуется использовать только в качестве экстренной помощи при острых запорах. Для эффективного действия препарата достаточно принимать его по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Противопоказания: ущемление грыжи и перитонит, кишечная непроходимость, цистит, пиелонефрит, различные виды кровотечений.

Бисакодил

Выпускается в форме таблеток и ректальных свечей, продается без рецепта врача. Бисакодил помогает при запорах, возникающих у пациентов после длительного постельного режима, операций, неправильного питания и нарушения режима. Препарат также применяют для очищения кишечника перед подготовкой к операциям на брюшной полости. Таблетки действуют через 6 — 8 часов, суппозитории помогают опорожнению кишечника в течение часа.

Противопоказания: поражения печени, почек, геморрой, аллергия на компоненты препарата.

возможны побочные эффекты: колики, боль в желудке, диарея. Может вызывать привыкание при длительном приеме.

Гутталакс

Препарат выпускается в форме таблеток, капель для приема внутрь и ректальных суппозиториев. Продается в аптеках без рецепта врача. Основное действующее вещество – пикосульфат натрия. Слабительный эффект достигается за счет стимулирующего действия препарата на слизистую оболочку кишечника, особенно – толстой кишки. Хорошо работает при хронических запорах, помогает мягко очистить кишечник. В форме капель применяется и у детей. Допустим прием у беременных и кормящих мам.

Гутталакс устраняет запоры, связанные с нарушениями питания, дефицитом жидкости и некоторых приемом лекарств. Эффект наступает в течение 6-12 часов.

Противопоказания: кишечная непроходимость, заболевания кишечника, включая аппендицит, дефицит лактазы, сильное обезвоживание организма, детский возраст до лет.

Дульколакс

Препарат выпускается в форме таблеток, продается без рецепта. Основное действующее вещество – бисакодил, а также растительный воск и касторовое масло. Показан для взрослых и детей с 4 лет при хронических запорах из-за атонии (вялости) кишечника и для очищения перед операциями на брюшной полости. Препарат можно использовать длительное время, так как он не вызывает привыкания. Главное – подобрать вместе с врачом нужную дозировку.

Противопоказания: острые заболевания ЖКТ, беременность, кишечная непроходимость.

Вегапрат

Препарат выпускается в таблетках, выдается по рецепту врача. Основное действующее вещество – прукалоприд, который быстро всасывается из ЖКТ и повышает моторику кишечника.

Вегапрат помогает устранить запор и сопутствующие симптомы, например, вздутие и боль в животе, не вызывая привыкания при длительном применении. Таблетки принимают внутрь независимо от приема пищи, в любое время суток  .

Противопоказания: нарушения функции почек, кишечная непроходимость, тяжелое воспаление кишечника или перфорация, язвенный колит, повышенная чувствительность к прукалоприду.

Гуттасил

Препарат Гуттасил выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество — натрия пикосульфат, который стимулирует нервные окончания слизистой оболочки кишечника и улучшает его перистальтику. Благодаря накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике, каловые массы быстро размягчаются и выводятся из организма. Прием препарата не вызывает болезненные спазмы в животе, не влияет на переваривание пищи и всасывание витаминов и других полезных веществ.

Гутталакс назначают для лечения самых разных запоров (из-за дисбактериоза и нарушений диеты, при заболеваниях желчного пузыря, после операций и родов, у пожилых людей и др.), для размягчения стула при геморрое, проктите и анальных трещинах,

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания кишечника, сильное обезвоживание, дефицит или непереносимость лактазы. С осторожностью: при пожилом возрасте и гипокалиемии.

Слабилен

Препарат Слабилен выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество — натрия пикосульфат. Как местное слабительное, Слабилен оказывает стимулирующее действие на слизистую толстого кишечника, запуская его перистальтику 3 . Также препарат способствует накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике, благодаря чему каловые массы размягчаются и быстро выводятся из организма. Слабительное действие наступает через 10-12 часов после приема таблетки.

Слабилен назначают при запорах, вызванных атонией и гипотонией (вялой перистальтикой) толстой кишки, в том числе у пожилых или лежачих пациентов, после родов и приема некоторых лекарств, а также при нарушениях диеты. Также препарат применяется для размягчения стула при геморрое, проктите и анальных трещинах.

Противопоказания: кишечная непроходимость, острые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болями, тошнотой и рвотой (например, аппендицит), повышенная чувствительность к компонентам препарата, дефицит лактазы, детский возраст до 10 лет, 1 триместр беременности.

при длительном применении (больше 10 дней) может вызвать гипокалиемию, большой список противопоказаний.

Сенаде

Препарат Сенаде выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество – экстракт листьев сенны, популярного слабительного растительного происхождения. Эффект наступает уже через 8-10 часов после приема препарата. Производитель отмечает, что во время приема таблеток стул может окраситься в желто-коричневый или красно-сиреневый цвет, пугаться этого не нужно.

Показания к применению: геморрой, проктит, анальные трещины, а также запоры, вызванные гипотонией и вялой перистальтикой кишечника.

Противопоказания: спастический запор (вызванный спазмом кишечника), кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перитонит, цистит, повышенная чувствительность к компонентам препарата, острые воспалительные заболевания брюшной полости, желудочно-кишечные и маточные кровотечения.

полностью растительный состав, можно применять у детей (с 6 лет), во время беременности и лактации (под наблюдением врача).

Слабифит

Еще один слабительный препарат на основе натрия пикосульфата, которое выпускается в таблетках и не требует рецепта от врача. Слабифит помогает при запорах, вызванных слабой перистальтикой кишечника (у лежачих пациентов, после операций и родов). Также таблетки эффективно размягчают каловые массы, благодаря чему облегчается опорожнение кишечника при геморрое и анальных трещинах.

Таблетку нужно принимать целиком, не разламывая, и запить небольшим количеством воды. Лучше принимать препарат на ночь, чтобы эффект наступил уже к утреннему посещению туалета. Максимальная суточная доза – 3 таблетки. Если в течение 10 дней проблема запора не решилась, необходимо обратиться к врачу.

Противопоказания: кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания кишечника, дефицит лактазы, детский возраст до 10 лет, 1 триместр беременности.

Эльпуар

Последний препарат в нашем рейтинге в качестве активного вещества также содержит пикосульфат натрия. Это вещество раздражающе действует на стенки кишечника, заставляя их сокращаться и усиливая перистальтику. В итоге запускаются позывы и сам процесс дефекации. Также в составе содержатся калия хлорид, аскорбиновая кислота, крахмал и тальк.

Эльпуар рекомендуется не только для лечения различных запоров, но и как БАД – дополнительный источник витамина С, магния и калия. Выпускается в виде таблеток и не требует рецепта от врача, так как не является лекарственным препаратом.

Противопоказания: желудочно-кишечные и маточные кровотечения, боль в животе, тошнота, рвота, цистит, выраженное обезвоживание, спастический запор, острые заболевания органов брюшной полости.

Как выбрать таблетки от запора для взрослых

Препараты слабительного ряда делятся на группы по основному эффекту, который они проявляют в отношении пищеварительной системы. Самостоятельно трудно выбрать лучшие таблетки от запора для взрослых, важно знать причины и тип запора (спастический или атонический). Поэтому важно, чтобы любой препарат был одобрен врачом.

Варианты слабящих таблеток:

Раздражающего действия. Они показаны людям, страдающим от запоров из-за вялости кишечника и малоподвижного образа жизни. Стимулируют стенку, раздражают рецепторы и усиливают моторику.

Таблетки-наполнители. Эти препараты содержат большое количество волокон, которые при попадании в кишечник разбухают и увеличивают объем фекалий, стимулируя кишечную стенку к сокращениям. Они помогают сделать стул объемнее и мягче.

Ферментные препараты. Помогают переваривать пищу и оставлять меньше необработанных остатков, в том числе жировых. Они показаны при запорах, связанных с проблемами печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Пробиотики. Они нормализуют состав микрофлоры, за счет чего улучшается работа кишечника и переваривание пищи. Показаны при запорах на фоне терапии антибиотиками.

Практические рекомендации по лечению запора

Факторы возникновения запора, особенности клинического осмотра, советы по медикаментозному лечению и различные тактики лечения на фоне разных состояний

Запор – третий по частоте симптом в паллиативной помощи после боли и анорексии. Предлагаем специалистам ознакомиться с памяткой по лечению запора у паллиативных больных, подготовленной фондом «Вера». Скачать памятку в формате pdf можно в конце статьи.

Определение

Запор – это нерегулярный и затрудненный пассаж твердых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твердого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в норме у данного пациента до болезни.

Цель всех мероприятий – профилактика запоров, а в случае их возникновения – правильное лечение.

Причины возникновения запоров

Органические факторы

● Опиоиды:

• увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);
• усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);
• увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;
• ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).

В случае высокой вероятности выраженного запора (соответствующий анамнез) предпочтительно выбирать опиоиды с меньшим влиянием на кишечник (например, Таргин).

● Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.

● Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.

● Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).

● Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.

Функциональные факторы

• Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
• Окружающие условия: отсутствие личного пространства, некомфортные условия для осуществления отхождения стула.
• Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.

Последствия запора

• Анорексия, тошнота, рвота, обструкция толстого кишечника.
• Вздутие живота, дискомфорт, боли.
• Боли в прямой кишке (постоянные или спастические).
• Дисфункции мочевой системы (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря).
• Выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея переполнения.
• Делирий.

Оценка/Анамнез

При сборе анамнеза, поскольку разговор затрагивает очень интимную сферу, необходимо предварительно расположить пациента к беседе. Следует обратить внимание на факторы, представленные в таблице 1.

Клинический осмотр

Обследование живота:

• увеличение;
• напряжение брюшной стенки, особенно в области слепой кишки (правый нижний квадрант);
• пальпируемые фекальные массы, которые необходимо отличить от опухоли: каловые массы чаще всего скапливаются в нисходящем отделе ободочной кишки (левый нижний квадрант), обычно подвижны и смещаемы при надавливании, исчезают после того, как запор ликвидирован.

Пальцевое исследование прямой кишки:

• твердость и консистенция стула;
• пустая расширенная прямая кишка (может быть признаком более проксимального нахождения твердого кала);
• геморроидальные узлы, болезненные трещины, свищи в области анального сфинктера;
• внутриполостная опухоль или внешнее сдавление прямой кишки образованием в брюшной полости;
• рубцы или стеноз в анальной области.

Дополнительные методы обследования (в случае достаточно стабильного состояния и долгосрочного прогноза жизни):

• при острых состояниях: простой рентгенологический снимок живота (если есть признаки кишечной непроходимости или скопление большого количества каловых масс в толстом кишечнике).

Профилактика

• Прием жидкости 1500–2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
• Прием пищевых волокон (отруби 20–25 г в сутки), если пациент пьет как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
• Физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
• При снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15–20 мин в день.

Личное пространство

• Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
• Попытаться осуществить дефекацию в течение 30–60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастро-колитического рефлекса.
• Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бедер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
• Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.

Для лежачих пациентов ‒ приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.

В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.

Медикаментозное лечение запора

Рекомендуемые мероприятия для лечения запоров при различных клинических проявлениях данного состояния представлены в таблице 2, характеристики и особенности применения лекарственных препаратов для лечения запоров – в таблице 3.

Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты – спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея, – степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.

Причины такой деликатной проблемы, как задержка стула или запор, не всегда связаны с острыми или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Неправильное питание, недостаточное потребление жидкости, малоподвижный образ жизни, стресс – все это может нарушить перистальтику кишечника¹ и привести к проблемам с его опорожнением.

Рейтинг топ-9 недорогих и эффективных таблеток от запора по версии КП

Слабительные препараты имеют много различных форм – это свечи, микроклизмы, растворы, порошки или таблетки. Мы обсудим недорогие таблетки от запора и напомним, что перед покупкой препарата необходимо предварительно проконсультироваться с врачом. Наш список составлен с учетом цен и доступности этих средств в интернет-аптеках.

1. Сенадексин

Препарат выпускается в таблетках и продается без рецепта врача. Основное действующее вещество – это экстракт листьев сенны, который раздражает стенки кишечника и стимулирует его моторику. Благодаря этому каловые массы размягчаются, а опорожнение кишечника проходит мягко и безболезненно.

Сенадексин рекомендуется использовать только в качестве экстренной помощи при острых запорах.

Противопоказания: ущемление грыжи и перитонит, кишечная непроходимость, цистит, пиелонефрит, различные виды кровотечений.

2. Бисакодил

Выпускается в форме таблеток и ректальных свечей, продается без рецепта врача. Бисакодил применяют при запорах, возникающих у пациентов после длительного постельного режима, операций, неправильного питания и нарушения режима. Препарат также применяют для очищения кишечника перед подготовкой к операциям на брюшной полости.

Слабительный эффект достигается за счет раздражения стенок кишечника и ускорения его перистальтики, что облегчает отхождение стула. Важно помнить, что нельзя принимать препарат вместе с антацидами (лекарствами, нейтрализующими соляную кислоту в желудке), запивать таблетки молоком или щелочной минеральной водой.

Противопоказания: поражения печени, почек, геморрой, аллергия на компоненты препарата.

3. Слабилен

Препарат Слабилен выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество — натрия пикосульфат. Как местное слабительное Слабилен оказывает стимулирующее действие на слизистую толстого кишечника, запуская его перистальтику. Также препарат способствует накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике, благодаря чему каловые массы размягчаются и быстро выводятся из организма.

Слабилен назначают при запорах, вызванных атонией и гипотонией (вялой перистальтикой) толстой кишки, в том числе у пожилых или лежачих пациентов, после родов и приема некоторых лекарств, а также при нарушениях диеты. Также препарат применяется для размягчения стула при геморрое, проктите и анальных трещинах.

Противопоказания: кишечная непроходимость, острые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся болями, тошнотой и рвотой (например, аппендицит), повышенная чувствительность к компонентам препарата, дефицит лактазы, детский возраст до 10 лет, 1 триместр беременности.

4. Слабифит

Еще один слабительный препарат на основе натрия пикосульфата, который выпускается в таблетках и не требует рецепта от врача. Слабифит назначают при запорах, вызванных слабой перистальтикой кишечника (у лежачих пациентов, после операций и родов). Также таблетки размягчают каловые массы, благодаря чему облегчается опорожнение кишечника при геморрое и анальных трещинах.

Противопоказания: кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания кишечника, дефицит лактазы, детский возраст до 10 лет, 1 триместр беременности.

5. Дульколакс

Препарат выпускается в форме таблеток, продается без рецепта. Основное действующее вещество – бисакодил, а также растительный воск и касторовое масло. Показан для взрослых и детей с 4 лет при хронических запорах из-за атонии (вялости) кишечника и для очищения перед операциями на брюшной полости. Препарат можно использовать длительное время, так как он не вызывает привыкания. Главное – подобрать вместе с врачом нужную дозировку.

Противопоказания: острые заболевания ЖКТ, беременность, кишечная непроходимость.

6. Гутталакс

Препарат выпускается в форме таблеток, капель для приема внутрь и ректальных суппозиториев. Продается в аптеках без рецепта врача. Основное действующее вещество – пикосульфат натрия. Слабительный эффект достигается за счет стимулирующего действия препарата на слизистую оболочку кишечника, особенно – толстой кишки. В форме капель применяется и у детей. Допустим прием у беременных и кормящих мам.

Гутталакс помогает устранять запоры, связанные с нарушениями питания, дефицитом жидкости и некоторых приемом лекарств.

Противопоказания: кишечная непроходимость, заболевания кишечника, включая аппендицит, дефицит лактазы, сильное обезвоживание организма, детский возраст до 4 лет.

7. Гуттасил

Препарат Гуттасил выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество — натрия пикосульфат, который стимулирует нервные окончания слизистой оболочки кишечника и улучшает его перистальтику. Благодаря накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике, каловые массы быстро размягчаются и выводятся из организма. Прием препарата не вызывает болезненные спазмы в животе, не влияет на переваривание пищи и всасывание витаминов и других полезных веществ.

Гутталакс назначают для лечения самых разных запоров (из-за дисбактериоза и нарушений диеты, при заболеваниях желчного пузыря, после операций и родов, у пожилых людей и др.), для размягчения стула при геморрое, проктите и анальных трещинах,

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, кишечная непроходимость, острые воспалительные заболевания кишечника, сильное обезвоживание, дефицит или непереносимость лактазы. С осторожностью: при пожилом возрасте и гипокалиемии.

8. Сенаде

Препарат Сенаде выпускается в таблетках, выдается без рецепта врача. Основное действующее вещество – экстракт листьев сенны, популярного слабительного растительного происхождения. Производитель отмечает, что во время приема таблеток стул может окраситься в желто-коричневый или красно-сиреневый цвет, пугаться этого не нужно.

Показания к применению: геморрой, проктит, анальные трещины, а также запоры, вызванные гипотонией и вялой перистальтикой кишечника.

Противопоказания: спастический запор (вызванный спазмом кишечника), кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перитонит, цистит, повышенная чувствительность к компонентам препарата, острые воспалительные заболевания брюшной полости, желудочно-кишечные и маточные кровотечения.

9. Эльпуар

В качестве активного вещества он также содержит пикосульфат натрия. Это вещество раздражающе действует на стенки кишечника, заставляя их сокращаться и усиливая перистальтику. В итоге запускаются позывы и сам процесс дефекации. Также в составе содержатся калия хлорид, аскорбиновая кислота, крахмал и тальк.

Эльпуар рекомендуется не только для лечения различных запоров, но и как БАД – дополнительный источник витамина С, магния и калия. Выпускается в виде таблеток и не требует рецепта от врача, так как не является лекарственным препаратом.

Противопоказания: желудочно-кишечные и маточные кровотечения, боль в животе, тошнота, рвота, цистит, выраженное обезвоживание, спастический запор, острые заболевания органов брюшной полости.

Как выбрать таблетки от запора для взрослых

Препараты слабительного ряда делятся на группы по основному эффекту, который они проявляют в отношении пищеварительной системы. Самостоятельно трудно выбрать лучшие таблетки от запора для взрослых, важно знать причины и тип запора (спастический или атонический). Поэтому важно, чтобы любой препарат был одобрен врачом.

Варианты слабящих таблеток:

Раздражающего действия. Они показаны людям, страдающим от запоров из-за вялости кишечника и малоподвижного образа жизни. Стимулируют стенку, раздражают рецепторы и усиливают моторику.

Таблетки-наполнители. Эти препараты содержат большое количество волокон, которые при попадании в кишечник разбухают и увеличивают объем фекалий, стимулируя кишечную стенку к сокращениям. Они помогают сделать стул объемнее и мягче.

Ферментные препараты. Помогают переваривать пищу и оставлять меньше необработанных остатков, в том числе жировых. Они показаны при запорах, связанных с проблемами печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Пробиотики. Они нормализуют состав микрофлоры, за счет чего улучшается работа кишечника и переваривание пищи. Показаны при запорах на фоне терапии антибиотиками.

Популярные вопросы и ответы

Из-за чего возникает запор, как с ним справиться, а также на другие популярные вопросы отвечает наш эксперт – врач-терапевт, диетолог Ольга Жур.

Фото: market.yandex.ru

Источники:

1. Клинические рекомендации. Запор. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А А. Шептулин // Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/523