Как заключить договор со страховой компанией на сотрудничество по дмс

С помощью корпоративного договора добровольного медицинского страхования (ДМС) собственник или руководитель предприятия решает две задачи.

Первая — повысить конкурентоспособность компании на рынке труда. Полис ДМС защищает финансовое благополучие сотрудников, когда они обращаются за медицинской помощью, помогает им следить за своим здоровьем и получать качественную медицинскую помощь. Поэтому корпоративный договор медицинского страхования делает компанию более привлекательной для сотрудников на рынке труда.

Вторая задача — оптимизировать базу налогообложения. Расходы на личное страхование относятся к затратам на оплату труда. Поэтому предприятие фактически экономит деньги: обеспечивает сотрудникам дополнительные блага за счет средств, которые так или иначе будут потрачены. То есть компания вместо перечисления средств на счета налоговой службы оплачивает услуги ДМС.

О том, как корпоративное ДМС помогает платить меньше налогов, читайте в статье «7 законных способов экономить на налогах»

При выборе корпоративного договора ДМС важно найти надежного страховщика и оптимально наполнить программу страхования: она должна покрывать важные риски, но не быть слишком дорогой.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.

При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.

В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.

Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.

Зуб может разболеться у каждого

Клиент X приехал в клинику и показал полис ДМС. Врач поставил пациенту временную пломбу и попросил приехать через сутки. Спустя 24 часа доктор поставил X постоянную пломбу. Лечение полностью оплатила страховая компания, так как полис клиента X включает риск «Стоматологическая помощь».

Косвенно добровольное медицинское страхование защищает здоровье и жизнь застрахованного лица: благодаря страховке, в случае проблем со здоровьем человек может обратиться в клинику быстрее, чем по полису ОМС, и бесплатно получить качественную медицинскую помощь — скорость обращения особенно важна в экстренных случаях.

В медицине неотложных состояний есть понятие «золотой час». Медики заметили и доказали, что успех лечения тяжелых и опасных для жизни состояний, например, острого аппендицита, острого холецистита и других хирургических патологий зависит от времени обращения и скорости оказания медицинской помощи. А в экстренных случаях, например, при тяжелых травмах, помощь должна быть оказана в течение часа с момента происшествия.

ДМС — услуга, которая защищает финансовые интересы застрахованного лица в случае заболевания и необходимости обращения за медицинской помощью. ДМС помогает человеку лучше заботиться о своем здоровье.

Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС

Качество страховой защиты зависит от двух характеристик страховой компании: финансовой надежности и наличии инфраструктуры для обслуживания договоров ДМС. На эти характеристики нужно обращать внимание при выборе страховщика.

Как оценить финансовую надежность страховой компании

Если вы не инсайдер, оценивать финансовую надежность страховых компаний придется по косвенным признакам. Среди них нет ни одного абсолютно точного. Но по совокупности признаков можно с высокой долей вероятности исключить покупку полиса ДМС у компании, которая не может выполнить финансовые обязательства.

Первым делом убедитесь, что у страховой компании есть лицензия на оказание услуги ДМС. Представить ситуацию, когда полис продает компания без лицензии, сложно. Тем не менее проверка не будет лишней.

Надежные акционеры

Доверять можно страховщикам, акционерами которых являются государство или крупные государственные компании, частные финансово-промышленные группы с хорошей репутацией, иностранные финансовые корпорации, публичные бизнесмены с безупречной репутацией.

Лучше не работать с компаниями, настоящих владельцев которых трудно определить. Обычно такие компании в качестве акционеров указывают иностранные фирмы с неизвестным названием.

AXA Group — крупная международная финансовая группа с хорошей репутацией. Названия типа Cupertino Trading Limited или Saolita Limited ничего не скажут о реальных акционерах компании и их репутации.

Перестрахование рисков

Партнерство с известными перестраховщиками повышает надежность страховых компаний. Перестрахование — это страхование для страховых компаний: страховщик передает перестраховщику часть рисков по своим договорам. При наступлении страхового события перестраховщик участвует в компенсации ущерба.

В число надежных перестраховщиков входят Munich Re, Swiss Re, Gen Re, Partner Re, Hannover Re, SCOR. Это крупные международные компании, которые работают на рынке перестрахования десятки лет. Информацию о перестраховании нужно искать на сайте страховой компании.

Динамика страховых премий

Этот показатель косвенно указывает на состояние страховой компании. Если премии стабильно растут, страховщик развивается. Если премии сокращаются, эффективность компании под вопросом.

На динамику премий влияет экономическая ситуация в стране. В кризисные периоды страховщики сокращают сбор платежей. Поэтому оценивать компанию по динамике страховых премий стоит только в комплексе с другими показателями. Данные о страховых премиях страховщики публикуют на официальных сайтах.

Уровень страховых выплат

Уровень страховых выплат — косвенный показатель надежности компании. Величина может отличаться в зависимости от разных факторов, включая регионы работы компании, виды страхования, которые доминируют в структуре страховых премий, и так далее. Тем не менее, уровень выплат — информативный показатель.

Чтобы определить уровень выплат за предыдущий период, на сайте страховщика найдите данные о собранных страховых премиях и выплатах. Страховые премии примите за 100%. Рассчитайте уровень выплат в процентах. Например, если страховщик за квартал собрал 200 млн рублей, а выплатил 90 млн рублей, уровень выплат составляет 45%.

Сравните эту величину с уровнем выплат других страховых компаний. Для анализа лучше использовать данные 4 — 5 крупных страховщиков. Уровень выплат выбранной страховой компании не должен существенно отличаться от среднего уровня выплат других страховщиков.

Например, если крупные страховые компании выплачивают 60% от собранных премий, а выбранный страховщик — только 10%, с таким партнером лучше не работать. Такие же выводы можно сделать, если страховщик выплачивает намного больше своих конкурентов.

Страховое дело устроено так, что страховщик при добросовестной работе собирает платежи и стабильно выплачивает компенсации. Уровень выплат отличается в зависимости от целого ряда факторов. Но если он слишком низкий, можно думать о недобросовестности страховщика. А если слишком высокий, страховщик может работать неэффективно.

Однако назвать конкретную цифра в качестве ориентира невозможно: уровень выплат зависит от десятков факторов. Поэтому есть один выход: измерить «среднюю температуру по палате» — уровень выплат 4 — 5 страховщиков — и сравнить с уровнем выплат у конкретного страховщика.

Рейтинги страховых компаний

Относитесь к рейтингам как к дополнительной информации, но не воспринимайте их как руководство к действию. Помните, что во время ипотечного кризиса крупные инвестиционные банки и ипотечные корпорации в США имели инвестиционные (высокие) рейтинги вплоть до обращения за государственной помощью или подачи заявления о банкротстве. По неподтвержденным данным, большая тройка рейтинговых агентств знала о проблемах в Bear Sterns и Freddie Mac, но намеренно откладывала пересмотр рейтингов.

В качестве дополнительного инструмента оценки надежности страховщиков можно использовать рейтинги РА «Эксперт». Если вы оцениваете компании с международным капиталом, обращайте внимание на международные рейтинги их материнских структур. Эту информацию можно найти на сайте страховщика, а подтвердить — на сайте рейтингового агентства.

Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС

Помогут два критерия: партнерство страховщика с клиниками и наличие собственной службы поддержки — ассистанс.

Партнерство с клиниками

Если компания обслуживает договоры ДМС на потоке, она сотрудничает с крупными клиниками или сетями клиник. У крупных страховых компаний могут быть собственные медицинские центры.

В российских условиях обычно страховщик не выступает в качестве владельца клиники. Клиниками прямо или опосредованно владеют акционеры страховщиков.

Информацию о клиниках-партнерах можно найти на сайте страховщика. При выборе партнера убедитесь, что поликлиника расположена недалеко от офиса, и сотрудникам будет удобно в нее обращаться. В мегаполисах лучше заключать договор со страховой компанией, у которой есть партнерские отношения с сетью клиник, расположенных в разных районах города.

У страховщика должны быть партнерские отношения с многопрофильными клиниками, в которых оказывают стационарную медицинскую помощь. В стационаре должны быть отделения терапевтического профиля (терапия, неврология, кардиология) и хирургического (общая хирургия, ЛОР, травматология, урология).

Наличие ассистанской службы

Ассистанс — круглосуточная диспетчерская служба, которая может проконсультировать застрахованное лицо или согласовать его визит и госпитализацию в клинику.

Ассистанская служба — важное условия качественного обслуживания договора ДМС

Клиент страховой компании может обратиться в ассистанскую службу, чтобы:

• записаться на прием к врачу, в том числе к узкому специалисту;
• вызвать частную скорую помощь;
• вызвать врача домой;
• организовать госпитализацию в профильный стационар.

Например, застрахованное лицо или его родственники могут позвонить в ассистанс, чтобы согласовать действия с представителем страховой компании. Диспетчер с медицинским образованием оценивает ситуацию и может порекомендовать клинику, услуги которой доступны клиенту по условиям договора.

Отличие от звонка в скорую помощь одно: диспетчер скорой не учитывает условия полиса ДМС, поэтому человека могут направить в ближайшую свободную клинику. Если у страховщика нет с ней договора, клиенту придется оплачивать услуги самостоятельно.

При выборе страховщика изучите историю работы на рынке ДМС. Отдайте предпочтение компании, которая оказывает услуги медицинского страхования не менее 5 лет.

Достоверно оценить платежеспособность страховщика практически невозможно. Пользуйтесь косвенными признаками надежности компании: оценивайте репутацию акционеров, уровень выплат, историю работы компании и рейтинги. Также обращайте внимание на наличие ассистанса и договоров с клиниками.

Как наполнить корпоративный договор ДМС

В этом разделе речь пойдет о выборе оптимального наполнения договора ДМС для предприятия. Вы узнаете, какие риски должны быть в договоре обязательно, а на каких можно сэкономить.

Все риски договора ДМС можно объединить в две группы: основные и дополнительные. К основным относят риски «Амбулаторная помощь», «Обслуживание на дому» и «Неотложная помощь». Остальные риски, например, «Стоматологическая помощь» или «Госпитализация в стационар», считаются дополнительными.

Риск «Амбулаторная помощь»

Риск «Амбулаторная помощь» позволяет застрахованному лицу обратиться в поликлинику. При заключении договора обращайте внимание на перечисленные ниже нюансы.

Как обеспечивается доступ в поликлинику

Есть два варианта доступа: прямой и по гарантийному письму. В первом случае сотрудник предприятия может обратиться напрямую в поликлиники, указанные в договоре. После предъявления полиса его примут врачи.

Если в договоре указан доступ по гарантийному письму, сотруднику сначала нужно обратиться в ассистанскую службу страховщика. Специалист ассистанса оценит ситуацию, выберет клинику и направит в нее гарантийное письмо в электронной форме.

На практике прямой доступ удобнее для застрахованного лица. Он обойдется вашему предприятию дороже, но сотрудники получат помощь быстрее.

В каких случаях сотрудник может обратиться в поликлинику

Предприятию выгодно, чтобы риск «Амбулаторная помощь» включал только возможность обращения в случае заболевания. Иногда страховые компании предлагают дополнительные опции, например, скрининговую диагностику онкологических заболеваний, расширенную лабораторную диагностику. Эти опции делают договор слишком дорогим, поэтому от них лучше отказаться.

В корпоративном договоре лучше указать типовую дополнительную программу «Профосмотр». В нее входят ежегодная флюорография, консультации нескольких узких специалистов, например, хирурга, окулиста и терапевта.

Какие услуги оплачиваются по риску «Амбулаторная помощь»

Хорошо, если договор обеспечивает возможность обращения к терапевту и узким специалистам, например, ЛОРу или хирургу. Также страховка должна покрывать все диагностические процедуры, назначенные врачом. Сюда входят лабораторные и инструментальные обследования, такие как анализы крови и рентген.

В переносном смысле от неожиданностей никто не застрахован. А вот в прямом смысле можно застраховаться

Также в полис нужно включить выполнение манипуляций, например, инъекции в процедурном кабинете. Полис должен покрывать и малые операции, которые выполняются в амбулаторных условиях. Например, речь идет о вскрытии абсцесса.

Какие ограничения бывают по риску «Амбулаторная помощь»

Если на предприятии работают преимущественно молодые сотрудники, которые редко обращаются к врачу, полис можно удешевить за счет ограничений на количество визитов к терапевту и узким специалистам.

Можно уменьшить стоимость полиса, если ограничить количество лабораторных исследований. Например, в течение года сотрудник может за счет страховщика дважды сдать общий анализ крови и один раз кровь на биохимическое исследование.

Обратите внимание, если на предприятии работают люди старше 40 — 45 лет, такие ограничения снижают качество защиты.

Риск «Обслуживание на дому»

Это покрытие позволяет застрахованному лицу получать медицинскую помощь на дому. Если в компании работают преимущественно молодые специалисты, в программу достаточно включить возможность вызова на дом терапевта. Это позволит сэкономить и не ухудшит качество защиты.

Страховщик может предложить расширенный пакет с возможностью по рекомендации терапевта вызывать на дом узких специалистов, например, кардиолога или невролога. Также в покрытие может входить выполнение манипуляций и забор анализов на дому.

Эти опции очень актуальны для маленьких детей и пожилых людей. А вот люди трудоспособного возраста нуждаются в них редко. Поэтому предприятие может позволить себе сэкономить.

Обратите внимание, эта рекомендация справедлива только для корпоративных договоров ДМС, где застрахованным лицом выступает человек трудоспособного возраста. При выборе индивидуальной страховки для ребенка или пожилого члена семьи покупайте риск «Обслуживание на дому» с покрытием в полном объеме.

Риск «Неотложная помощь»

Этот риск покрывает расходы на вызов бригады частной скорой помощи в случае острого расстройства здоровья, например, сердечного приступа или серьезной травмы.

При выборе условий программы обратите внимание на перечисленные ниже нюансы.

Территория покрытия

Она должна совпадать с местом жительства большинства сотрудников предприятия. Также в покрытие должна входить территория, на которой расположены офис и производственные мощности компании.

В Санкт-Петербурге страховые компании ограничивают действие риска КАДом + n километров. То есть услуги скорой будут оплачены страховщиком, если застрахованное лицо находится в пределах КАДа и дополнительного радиуса.

Что входит в покрытие

В покрытие должна входить неотложная помощь, включая экстренные диагностические и лечебные процедуры, а также эвакуация и транспортировка пациента в стационар. Иногда страховщики убирают транспортировку в стационар из условий договора. Это не лучший вариант для страхователя и застрахованного лица, так как в экстренном случае сотрудник предприятия будет вынужден оплачивать транспортировку сам.

Частная скорая помощь — дополнительная привилегия для застрахованных по ДМС

Ограничение на количество вызовов бригады

Застрахованными лицами по корпоративному договору будут взрослые люди трудоспособного возраста, поэтому руководителю предприятия имеет смысл включить в полис ограничения и сэкономить на платежах.

Если вы заключаете корпоративный договор ДМС не только для сотрудников, но и их семей, не ограничивайте количество вызовов скорой помощи: этот риск актуален для детей и пожилых людей.

Риск «Срочная госпитализация»

По этому риску страховщик компенсирует расходы, связанные с неотложной госпитализацией в стационар. Например, застрахованное лицо ничего не платит, если попадает в больницу для аппендэктомии или лечения почечной колики.

Если вы включаете в полис этот риск, сотрудники получают от работодателя дополнительную привилегию. Тем не менее, обратите внимание на описанные ниже нюансы, которые улучшат условия договора и помогут сэкономить.

Плановая госпитализация

Это очень дорогая опция, которая по большому счету не нужна людям трудоспособного возраста. Например, причиной для плановой госпитализации может быть оперативное лечение варикозного расширения вен на ногах, консервативное лечение гастрита и язвы желудка.

Стоимость лечения в данном случае разная: операции стоят дорого, консервативная терапия относительно дешево. Но страховщик не знает, какие причины для плановой госпитализации будут у сотрудников предприятия. Поэтому он закладывает в тариф максимальные расходы. Из-за этого опция плановой госпитализации приводит к резкому росту цены страховки.

Оплата расходов на лечение

В договор надо включить оплату расходов на лекарства и операцию при экстренных показаниях. В этом случае страховщик компенсирует расходы на лечение аппендицита или гипертонического криза, а не только пребывание в стационаре и питание пациента.

Полис должен включать оплату хирургических вмешательств

Продолжительность пребывания в стационаре

Обычно в договоре указывается срок пребывания в стационаре, который оплачивает страховщик в случае экстренной госпитализации. Не экономьте на этом риске, чтобы не ухудшать качество защиты. Страховая компания должна оплачивать как минимум 5 дней пребывания в стационаре.

Список ограничений

Обратите внимание на обстоятельства, при которых страховщик отказывается оплачивать экстренную госпитализацию и лечение в клинике. Обычно это алкогольное и наркотическое опьянение застрахованного лица, участие в массовых акциях, например, демонстрациях, занятия экстремальными видами спорта, например, прыжки с парашютом. Сообщите сотрудникам, в каких случаях они не могут рассчитывать на оплату экстренной госпитализации в стационар.

Риск «Экстренная стоматологическая помощь»

Это дорогой риск, включение которого в полис можно считать бонусом для сотрудников. По этому риску страховщик оплачивает расходы на экстренное лечение у стоматолога. Например, если у застрахованного лица развивается пульпит, он может получить помощь за счет страховой компании.

Сэкономить на риске «Стоматологическая помощь» можно, если вы выберете минимальный объем покрытия: купирование болевого синдрома и установку временной пломбы. Но получить аналогичную услугу можно в государственной поликлинике по полису обязательного медицинского страхования.

Чтобы обеспечить сотрудникам качественную защиту, выбирайте полное покрытие, которое включает купирование болевого синдрома, установку временной и постоянной пломбы.

Риск «Диагностика»

По этому риску застрахованное лицо может за счет страховой компании обследоваться в клинике, например, пройти профосмотр. Обратите внимание, обследование в связи с заболеваниями покрывается риском «Амбулаторное обслуживание».

В корпоративном договоре риск «Диагностика» имеет смысл ограничить ежегодным профосмотром. Обычно он включает флюорографию, осмотр нескольких узких специалистов (окулист, хирург, гинеколог) и заключение терапевта.

Лишние диагностические услуги, например, биохимический анализ крови или УЗИ печени, предприятию оплачивать не выгодно.

Диагностика — дорогая услуга

В таком объеме риск «Диагностика» недорогой, поэтому его можно включить в корпоративную программу.

Риск «Профилактика»

По этому риску застрахованное лицо получает профилактические услуги, например, покупку поливитаминов раз в год и вакцинацию. В корпоративном договоре этот риск не оправдан, поэтому не тратьте на него деньги.

Взрослые сотрудники нуждаются только в ежегодной вакцинации от гриппа и в ревакцинации от дифтерии и столбняка раз в 10 лет. В коллективе обязательно найдутся сотрудники, которые не захотят делать прививку от гриппа. Поэтому оплачивать риск предприятию невыгодно.

Основными рисками по договору ДМС считаются «Амбулаторное обслуживание», «Помощь на дому» и «Неотложная медицинская помощь». Эти риски включайте в полис обязательно. Остальные риски можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.

Заключение

Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.

Оценить финансовую надежность страховщика достоверно практически невозможно. Можно ориентироваться на косвенные показатели, например, репутацию акционеров, историю работы, финансовые показатели за прошлые периоды, официальные и неофициальные рейтинги.

Обязательно обращайте внимание на наличие ассистанской службы и партнерских отношений с клиниками.

При выборе наполнения полиса обращайте внимание на нюансы. В договоре должны быть указаны три основных риска: амбулаторное и стационарное обслуживание и экстренная помощь. Остальные покрытия можно рассматривать как дополнительные привилегии для сотрудников.

Плановая госпитализация и диагностика — лишние риски в корпоративном договоре, так как они слишком дорогие и на практике не повышают финансовую защищенность сотрудников. Включите в договор профосмотр. Эта опция позволит сотрудникам ежегодно обследоваться в достаточном объеме.

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

Договор ДМС заключается в письменной (в том числе электронной) форме (п. 1 ст. 160, п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ).

Рассмотрим основные условия договора ДМС.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

• договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
• договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

• на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
• на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

• выдавать страховой полис застрахованным лицам;
• организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
• производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
• не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

• проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
• проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
• отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

• своевременно уплачивать страховую премию;
• сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
• в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Обратите внимание! Страхователь имеет право на социальный вычет в части расходов на уплату страховых взносов по договорам ДМС, заключенным в свою пользу, а также в пользу своих супруга (супруги), родителей, детей и подопечных в возрасте до 18 лет (пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 29.06.2021

Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

Анна Краснослободцева, глава департамента маркетинга и продаж группы компаний «Центр новых медицинских технологий» (Новосибирск), рассказала НаПоправку о развитии канала ДМС. Клинике удалось за 2019 год увеличить выручку по ДМС на 33% и найти нестандартные инструменты продвижения. Делимся наработанными практиками и ошибками.

ЦНМТ
и рынок Новосибирска

Рынок частной медицины Новосибирска отличается от Москвы и Петербурга. Он достаточно молодой — существует около 20 лет и включает 5-6 крупных игроков. Остальные — небольшие центры, которые не оказывают полный цикл диагностических и лечебных процедур. Около 20% населения пользуется услугами крупных компаний. 40% обращаются в государственные клиники.

ЦНМТ работает уже 17 лет и входит в
тройку лидеров Новосибирска. В рейтинге «ТОП-100 клиник России» за 2018 год
Центр занял 46-е место по объему выручки и 1-ое в Новосибирске.

У нас 6 многопрофильных филиалов, 450+
врачей, 72 000 пациентов в год. Средний чек на пациента в год — 16 000 рублей.

Наш приоритет — качество медицинских услуг. В ЦНМТ приезжают пациенты со всей Сибири, из Казахстана, с Дальнего Востока и других регионов, чтобы сделать ЭКО и некоторые виды операций, получить специализированные услуги. Есть пациенты из европейской части России, например, из Москвы. При этом цены в ЦНМТ сопоставимы с московскими и относятся к сегменту миддл+. Консультация стоит 2200 рублей, базовое ЭКО — 130 000 рублей.

ДМС

Насколько мне известно от коллег, в
Москве и Питере от 40 до 90% выручки клиники обеспечивают пациенты ДМС.
В Новосибирске доля выручки от страховых и юридических лиц редко превышает 20%.
Основную прибыль медцентру дают физические лица.

Дело в том, что в регионах меньше сотрудников работают в крупных фирмах и на производствах. Работодатели не торопятся страховать штат, а если все-таки страхуют, то выделяют скромные бюджеты — около 10 000 рублей на человека. Расходы государственных компаний на ежегодные осмотры еще меньше, порядка 5000 рублей.

Старт
проекта

Направлению ДМС в ЦНМТ больше 10 лет, но серьезно мы занялись им в 2018 году. С момента старта форматы работы несколько раз менялись — начинали с сотрудника, который просто сводил ежемесячные реестры и выставлял счета. Прошли долгий путь — экспериментировали, подбирали оптимальное количество и функционал сотрудников. Не было ясности, какой именно состав и список обязанностей нужен. С одной стороны, надо было поддерживать существующие контракты, с другой — привлекать новых клиентов, но непонятно, как именно.

После запуска проекта, в конце 2018
года доля выручки от ДМС и юридических лиц составляла только 16% от всего
объема.

Первый опыт показал, что рынок ДМС уже поделен. Оставалось только забрать пациентов у конкурентов. Мы выстроили работу заново — открыли новый отдел продаж из 4 человек. Функционал распределили таким образом: сотрудник сопровождения формирует реестры, ведет переговоры с врачами и экспертами из страховых компаний, «отбивает» снятия, выставляет счета, контролирует оплаты, обучает первую линию (операторов, администраторов и иногда врачей) работе с пациентом по ДМС. Два менеджера работают в 5 каналах продаж: торги, ДМС, прямые договоры, агентская сеть, медтуризм. Руководитель отдела разрабатывает новые направления.

Сотрудников наняли, провели аудит и выделили три ключевых направления работы:

• переговоры со страховыми
  компаниями,
• привлечение юрлиц,
• обучение врачей.

Переговоры
со страховыми

Долгий процесс. В Новосибирске только подписание договора со страховой занимает от 6 месяцев.

Страховые уже набрали пул клиник и
неохотно идут на сделки
с новыми медцентрами, особенно небольшими. Приходится говорить со страховыми компаниями на
одном языке и апеллировать к их задачам: удержать средний чек, соблюдать все
штрафные санкции. Нужно обязательно анализировать ошибки клиник, с которыми
страховая уже работает, и отстраиваться.

Мы не увеличили число договоров с новыми страховыми компаниями, но
расширили список предприятий, прикрепленных к ЦНМТ.

Уже на старте проекта у нас были договоры
с 30 страховыми компаниями, но выручка по некоторым из них могла не превысить
200 000 рублей в год. Зато в 2019 мы значительно улучшили качество работы.

Но ДМС решили развивать не только ради
выручки. Важно было
провести внутренний аудит и создать правильный и нужный уровень бюрократии в
лечении пациента. ДМС — это хорошая школа, которая заставляет выучить
правила работы и их соблюдать.

Частные пациенты клинику в некотором роде
«расслабляют». Вы
заботитесь о пациентах, оказывая максимально возможный сервис, видите их
мотивацию на выздоровление. В условиях ДМС приходится буквально следовать правилам, лечить только острые состояния
и назначать только то, что страховая оплатит.

Как работать со страховыми компаниями?
Первостепенная задача — выучить правила. У каждой страховой свои
регламенты и особенности. Внутри одной страховой компании программы и договоры с юрлицами тоже
отличаются. Их нужно знать и легко ориентироваться — решить задачу помогут партнерские
отношения и опытные сотрудники, которые ведут страховые и знают все тонкости.
В идеале в штате должен быть врач-эксперт — «адвокат» ДМС, который
взаимодействует с врачами и передает им актуальную информацию, учитывая
медицинские специализации. К сожалению, врачи неохотно слушают людей без
медицинского образования.

Читайте статью нашего блога о том, как маркетологу найти общий язык с врачами.

В команде нужен менеджер по сопровождению
или бухгалтер, который ведет документацию. И как минимум один менеджер, который
постоянно будет на связи со страховой компанией, готовый общаться и отвечать на
вопросы, пару раз в год наносить визиты и поздравлять с праздниками.

Работа со страховыми — долгий процесс. Даже подписанный договор не гарантирует, что завтра будет поток пациентов. Их порой приходится искать, и заняться этим могут только ваши сотрудники: регулярно общаться со страховой, выяснять потребности, узнавать, что нужно сделать, чтобы в медцентр пришли пациенты. Или поступать как мы — работать с клиентами страховой.

Работа
с предприятиями

ЦНМТ работает в сегменте миддл+, поэтому
страховые нас не любят — слишком дорогие услуги. В рамках проекта мы придумали
нестандартное решение: взяли все крупные компании Новосибирска, позвонили им и
узнали, есть ли у сотрудников полис ДМС.

Если у предприятия Х была программа ДМС,
но не включала нашу клинику, — выходили на переговоры и пытались таким образом повлиять на
страховую компанию. Добивались, чтобы страховая стала направлять сотрудников
предприятия Х к нам.

Долгая и упорная работа в 2019 году дала
позитивные результаты: многие компании вернулись к нам после трехлетнего
перерыва, появились новые клиенты.

Работа
с врачами

Врачи привыкли работать по определенной схеме и неохотно изучают новые правила и погружаются в бюрократию. С
обычными (не ДМС) пациентами они следуют клиническим рекомендациям, но могут и
опираться на собственный опыт. С ДМС ситуация иная: каждое назначение должно
быть строго
обосновано. Есть жалобы и список рекомендованных услуг по ним. Если пациент
жалуется на насморк — лечим насморк, горло не трогаем.

Каждый шаг в сторону приходится аргументировать, доказывать страховой компании, что он необходим. Врачи не любят аргументировать подобные решения. В итоге страховая предъявляет претензии и не оплачивает часть услуг. Пациент негодует — ему ничего не объяснили. Клиника теряет деньги, а врач злится, что от него что-то требуют. Недовольны все.

Справиться с проблемой помогают
дополнительные инструменты и постоянное обучение докторов. Честно скажу, идет
оно долго и сложно. Впереди у нас много работы, но успехи уже есть. С
2017 года у каждого доктора на рабочем столе лежит распечатанная методичка,
которую мы регулярно обновляем.

Наша МИС «Медиалог» дает подсказки по
каждому пациенту — к какой страховой компании и программе он прикреплен.
Показывает все записи пациента.

Если в один день пациент записался к
нескольким специалистам, но у договора есть лимит, приходится его
останавливать. Врач может направить такого человека к терапевту или сказать,
что он будет его наблюдать и поможет решить все проблемы.

Новых докторов обучает наш менеджер по
ДМС. У него
собрана база критичных ошибок и примеров — на старте проекта мы разбирали
ошибки и противоречия по ДМС даже не ежедневно, а ежечасно, пока не отработали
«узкие места».

Раз в год проводим для всех врачей
большое обучение — освежаем и углубляем знания. Также периодически
приезжают менеджеры страховых компаний и проводят короткие курсы.

Ошибки
проекта

В начале проекта мы совершили ряд ошибок.
Первая ошибка: сразу ждали быстрых результатов и внушительных цифр. Это
невозможно — медицинских маркетологов и специалистов по ДМС нигде не готовят, их нельзя найти
на рынке труда. Мы перестали искать «идеального» сотрудника и начали
обучать штат. Решение принесло результат. Если сначала страховые недоумевали,
почему сотрудники меняются так часто, то потом охотно выстроили партнерские
отношения с командой ЦНМТ.

Успех такого проекта зависит не только от отдела продаж, но и от руководства и/или собственника. Если менеджеру давать все условия и ресурсы, то результаты можно получить уже через 3-4 месяца. Если ограничивать, требовать только отчеты — результата не будет никогда. Мы перепробовали все варианты — результат появился только при благоприятных условиях и свободе действий.

Вторая ошибка — нестрогое следование
правилам страховых. Хотелось работать так, как считаем нужным и правильным.
Казалось, что раз мы оказываем медицинские услуги и знаем, как это делать, то
можем диктовать условия страховым. Нет, не можем. Это надо сразу осознать
и запомнить — в страховой мы заинтересованы больше, чем она в нас.

Третья ошибка — мы не боролись с
причиной. Все клиники, которые работают с ДМС, сталкиваются с удержаниями.
Если клиника нарушила правила (назначила лишнее, записала к нескольким врачам без острого состояния здоровья
пациента, неправильно заполнила документы), страховая отказывается
оплачивать услуги. Какое-то время мы просто соглашались с этими
удержаниями. Не искали корень проблемы — это было неправильно.

Врачей и сотрудников нужно обучать сразу, объяснять все на примерах и разбирать конкретные случаи, не «отходя от кассы». Сначала эти штрафы кажутся небольшими и незаметными, но с ростом количества пациентов и поставленных диагнозов они увеличиваются и грозят серьезными последствиями.

Результаты

Благодаря принятым мерам за год мы увеличили выручку ДМС на 33%. Долю выручки в общем объеме подняли с 16 до 25%.

Важные достижения:

• вырастили стабильную сильную команду;
• создали долгосрочные партнерские отношения со страховыми, которые позволили выработать правила игры и планы на будущее;
• нашли каналы привлечения страховых и юрлиц;
• выучили правила страховых и научились по ним работать;
• построили систему обучения врачей;
• можем формировать продукт в зависимости от  потребности рынка;
• разработали инструменты, которые не дают врачам и пациентам лечить хронические заболевания за счет средств ДМС, а в конечном итоге клиники.

Клиентоориентированность

Может показаться, что при работе с ДМС
истинный клиент — страховая, а не пациенты. Это не так. В любом случае
приоритет клиники — здоровье и счастье пациента.

Пациенты и компании, в которых они
работают, голосуют рублем. Юрлица меняют страховую компанию примерно раз в два года. Они всегда
ими недовольны и ищут новые варианты. Но если клиника себя зарекомендовала —
захотят остаться с вами и
новой страховой. 

У нас есть клиент, крупнейшая федеральная
IT-компания. Они принципиально обслуживаются только у нас. Меняют страховые компании, но мы остаемся
обязательным условием каждого контракта.

Планы

План на 2020 год: удержать результат, дообучить докторов и улучшить качество работы. Увеличить долю в выручке по каналу ДМС до 40%, затем развивать направление прямых договоров с юрлицами.

ДМС — не самый интересный канал привлечения пациентов из-за высоких рисков: страховая в любой момент может расторгнуть договор, медцентр окажется под угрозой. На мой взгляд, по ДМС должно приходить не более 40% выручки клиники, мы не хотели бы превышать эту цифру.

Продвижение

Эффективный способ продвигать клинику при
работе с ДМС — звонки, поездки, личное общение и любые способы коммуникации с потенциальным клиентом.

Как-то раз мы с коллегой сидели в
кофейне и строили планы по захвату рынка ДМС. За соседним столиком
сидел мужчина и невольно слышал наш разговор. Мы бурно обсуждали проект,
радовались тому, как здорово все придумали.

В итоге мужчина подошел к нам, представился и назвал компанию, которой руководит. Сказал, что хочет, чтобы наша система была в его компании. Дело пошло, и через полгода они стали нашими первыми клиентами по новой программе.

К сожалению, пока о программе рассказать не могу, мы активно вводим ее и дорабатываем. Но с удовольствием раскрою секрет, когда статус коммерческой тайны будет снят. Теперь я в шутку предлагаю коллегам ходить по разным кофейням и обсуждать планы. Почему нет? Каналы продаж ограничены только фантазией продажника.

Еще одна интересная статья нашего блога о поиске нестандартных инструментов продаж.

Советы

Какие советы я могу дать новичкам,
которые только начинают работать с ДМС или развивают его после перерыва?

• Сначала оцените свой прайс и стоимость услуг для страховых. Если вы планомерно не занимались ДМС, то по ошибке можете дать страховой скидку выше вашей себестоимости.
• Определите долю ДМС-пациентов в текущей выручке. На мой взгляд, она должна быть не выше 40%.
• Тщательно рассчитайте экономическую эффективность проекта. Даст ли вам ДМС нужные деньги? Например, помимо расходов на зарплату сотрудников, стоит закладывать деньги на оплату штрафов от страховых. Обычно они составляют от 1 до 10% стоимости всех услуг.
• Обратите внимание на ближайшие компании и предприятия, там находятся ваши потенциальные пациенты. Выделите человека, пусть он идет и рассказывает о ваших преимуществах.
• Не повторяйте наши ошибки, которые я перечислила выше. Уважительно относитесь к себе, своему бизнесу и бизнесу своих партнеров.
• Не ограничивайте себя ненужными правилами. Есть обязательные требования: правовые нормы, пункты контрактов, договоренности с партнерами. Но есть и ограничения, которые мы сами себе ставим. Рынок ДМС развивается, формируется. Ищите каналы, способы продвижения и формулируйте нестандартные предложения.

Бесплатно скачивайте книги от НаПоправку: